以咳嗽為主要癥狀的哮喘的診斷與治療

喘息通常被認為是支氣管哮喘的主癥狀，但近年來人們注意到咳嗽可以是哮喘患者的主要或唯一癥狀[1]。以咳嗽為主的哮喘在有喘息時診斷較容易，但對單純性咳嗽的哮喘診斷較為困難。呼吸峰流速（PEF）是監測哮喘病情的簡便有效的工具。筆者使用PEF對單純性咳嗽哮喘提供了主要診斷依據，現報告如下。

1 臨床資料

病例1，患者女性，29歲，因咳嗽4個月，加重5d入院。入院PE：口唇無發紺，深呼吸時雙肺聞有少許干鳴音。入院診斷：急性支氣管炎，經美洛西林，丁胺卡那霉素，頭孢曲松鈉等靜滴12d，咳嗽無緩解；胸片未見異常；肺功能：FEV1 81%，FEF 25～75%， 2.34L/s（占預計值58%），V25 1.03L/s（占預計值49%），RV2.06L/s（占預計值17%），RV/TLC40%（占預計值15%），Raw0.25kPa.S/L。提示小氣道功能明顯損害，肺過度充氣。經吸入喘樂靈200μg10min后，FEV1/VC87%，FEF2～703.44L/s，V25 1.74L/s，RV1.78L，RV/TLC降至37%，Raw0.142kPa.S/L。連續5d監測PEF平均變異率21.62%（5.9%～47.3%）[PEP日變異率計算為：晚上PEF一早晨PEF/（晚上PEF+早晨PFF）/2]，綜上考慮為支氣管哮喘，給予氨茶堿釋控片治療效果不佳，加用必可酮200mg/d，吸入治療20d后，咳嗽癥狀消失，肺功能各項指標恢復正常。連續7d PEF平均變異率降至4.68%。

病例2，患者男性，31歲，因咳嗽喘息9個月，加重1個月入院。入院前曾使用多種抗生素無效，后經“氫化可的松的”治療緩解，但停藥后癥狀反復發作，間歇最長45d。入院查體：呼吸急促，四肢濕冷，口唇輕度紫紺，雙肺聞及彌漫性哮鳴音。胸片未見異常。診斷支氣管哮喘，經用氫可治療后，喘息及雙肺哮鳴音消失。但仍反復咳嗽，考慮并存氣管支氣管炎，經美洛西林，丁卡，左氧氟沙星等抗炎治療15d，咳嗽無緩解。懷疑支氣管內膜結核，用三聯抗癆半月，咳嗽反而加劇，其間出現喘息癥狀，經用氫考200mg/d，癥狀控制后口服強的松維持治療，咳嗽基本消失，此時考慮為咳嗽性哮喘。查肺功能：PEF8.28L/s（占預計值69%），FEV1/VC 63%（占預計值78%），FEF25～75%1.61L/s（占預計值38%），V50 1.59L/s（占預計值35%），V25 0.84L/s（占預計值40%），RV2.73L（占預計值16.8%），RV/TLC42%（占預計值15.1%），連續5d監測PEF平均日變異率64.37%（50%～112.13%），該患者給予必可酮吸入逐漸替代強的松，直至咳嗽喘息癥狀完全控制，PEF日變異率降至10.31%。

2 討論

目前認為哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病。這種炎癥導致反復發作的咳嗽、喘息、胸痛和呼吸困難。通常認為喘息是支氣管哮喘的主要癥狀，但近年來發現慢性咳嗽可以作為哮喘患者的主要甚至唯一的表現。目前對癥狀不典型的哮喘患者的診斷有以下方法：①若基礎FEV1（或PEF）<80%正常值，吸入β2激動劑后FEV1（或PEF）增加15%以上；②PEF日變異率>20%；③支氣管激發試驗陽性。具備以上條件之一者可以診斷為哮喘。

本文病例1慢性咳嗽4個月，無喘息、入院時胸片正常，考慮為支氣管炎，經抗生素治療咳嗽無緩解，肺功能檢查提示小氣道功能損害，FEV1占預計值的85%，故支氣管擴張試驗不能提供診斷依據。但患者有明顯的小氣道功能損害。由于PEF的日間變異率能間接反映氣道的反應性，所以對EFV1和PEF正常的患者，PEF日間變異率>20%可以作為診斷哮喘的依據[2]。連續監測例1的PEF的日間變異率>20%，結合小氣道功能受損，診斷為支氣管哮喘，經茶堿和吸入激素治療3w后癥狀消失，復查肺功能和PEF的日間變異率恢復正常。

本文病例2，主要表現為咳嗽，咳嗽劇烈時伴有喘息癥狀。入院時給予激素治療，喘息曾一度緩解，但咳嗽癥狀持續存在且劇烈，我們曾診斷為氣管支氣管炎和支氣管內膜結核，給予抗炎抗癆治療，咳嗽加劇，后停用抗炎抗癆，經激素治療咳嗽喘息緩解，證明該病例咳嗽為哮喘癥狀之一。

治療咳嗽為主要癥狀的哮喘，張宇光等提出要用支氣管擴張劑，但近年研究發現哮喘性咳嗽與某些炎性介質如P物質的作用有關。病例2用支氣管擴張劑療效不佳，而激素治療效果好，提示激素對控制咳嗽和喘息都有作用。對病程較長的慢性咳嗽，如無明顯的心肺疾病，需考慮哮喘的可能。在診斷上要重視常規肺功能和PEF連續監測作用，因為咳嗽性哮喘的氣道阻力和高反應性介于正常人和哮喘之間。PEF變異率的測定可在一定程度上反映氣道炎癥的存在及程度，PEF變異率比單獨一次PEF的測定值診斷價值更大[3]。PEF簡便、經濟值得推廣。給予支氣管擴張劑和激素（短期口服或吸入）診斷性治療，也可以提高單純性咳嗽哮喘的診斷率。

參考文獻：

[1]張宇光.以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘[J].中華結核和呼吸雜志，1986，6：321.

[2]賈居才.哮喘緩解期肺功能測定的初步探討[J].中華結核和呼吸雜志，1991，14（1）：53.

[3]林江濤，李煥，章康健，等.第5屆全國肺功能與咳嗽監護學術會議紀要[J].中華結核和呼吸疾病雜志，1997，20（4）：247.

編輯/成森