38例氣管切開患者放置螺旋形鼻腸管的臨床觀察及護理

摘要：目的 探討對38例神經外科氣管切開患者采用主動置管法放置螺旋形鼻腸管的成功率和安全性。方法 2013年10月～2014年6月對38例氣切患者采用主動置管法放置螺旋形鼻腸管，行腸液PH值測定和床邊 X 線腹部攝片明確管端位置，觀察留置鼻腸管的成功率。結果 置管后成功率 88.5%，置管深度，無呼吸道內置管或消化道穿孔等置管并發癥。結論 對氣切患者采用主動置管法放置螺旋形鼻腸管成功率較高，且操作方法簡單易行，對患者刺激小，耐受性好。

關鍵詞：主動置管法；螺旋型鼻腸管；氣管切開；腸內營養

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A

臨床營養支持是危重患者綜合治療的重要組成部分，腸內營養以副作用小、并發癥少、維持腸道功能完整、提高營養功能等優點而得到重視，也使得危重患者首先考慮腸內營養支持的觀點成為共識。但臨床上神經外科氣切患者由于意識昏迷、吞咽反射弱，胃動力紊亂，經鼻胃管管飼容易發生反流和誤吸，影響了腸內營養支持的實施與效果。有臨床研究證明，鼻胃管管飼的誤吸率為46%，鼻腸管管飼的誤吸率僅為6%[1]，我科于2013年10月～2014年6月對38例氣切患者采用主動置管法放置螺旋形鼻腸管，發現24h留置成功率88.5%，操作方法簡單易行；對患者耐受性好、刺激小；無鼻出血、呼吸道內置管或消化道穿孔等置管并發癥，大大增強臨床護士的自信心和積極性，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年10月～2014年6月我科收治危重患者行氣切術38例，男28例，女11例，年齡26～86歲，平均年齡（54.9±14.1）歲，格拉斯哥評分4～8分，其中高血壓基底節出血9例；腦室出血2例；蛛網膜下腔出血9例；彌漫性軸索損傷1例；腦挫裂傷1例；腦膜瘤2例；室管膜瘤1例；重型顱腦損傷13例；肺癌腦轉移1例。所有患者無食管靜脈曲張、食管出血、腸道吸收障礙、腸梗阻、急腹癥等情況，無近期消化道手術史。

1.2材料 采用荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生產的CH10型復爾凱螺旋形鼻腸管（Flocare naso intestinal tube），此管是完全不透光的聚氨酯管，X線下可見。該管道內徑2.4mm、外徑3.3mm，前端有2.5圈直徑約3cm的螺旋狀圓環，此螺旋有記憶能力（Flocare Beng Mark專利），總長度145cm。

1.3方法 ①兩人配合操作，置管前患者禁食6h以上。排除胃儲留后遵囑予甲氧氯普胺10mg置管前10min靜脈注射，置管時首先盡量將患者取平臥位，測定置管長度，向管腔內注入約10ml生理鹽水，激活導引鋼絲外面包裹的親水性潤滑材料，以利于導引鋼絲的插入與拔除。將導引鋼絲完全插入鼻腸管管道，使其末端連接柄與鼻腸管連接頭固定；②胃內注氣：協助患者取右側臥位45°，用50ml注射器注入10ml/kg的氣體（最多不超過500ml）；③測定置管初始深度（約為胸骨劍突至鼻尖至耳垂的距離），用無菌生理鹽水或無菌水濕潤管道頭部以激活其表面包裹的親水性潤滑材料，將管道從一側鼻腔慢慢插入；當管道進入喉部時，另一人將患者的頭部適當抬高輕輕向前彎曲，同時將管道輕輕推進，插管至預測的置管初始深度，繼續隨患者呼吸緩慢進入，正常緩慢進管過程中，應感覺到輕度摩擦阻力。如緩慢進管順利超過75cm刻度，大多數管端已通過幽門，有一種突破感，應繼續輕柔進管，如遇阻力明顯增加停止進入；④判斷管端位置：聽診法：經鼻腸管快速注入20ml空氣，左上腹聞及氣過水音提示管端位于胃內；右上腹聞及氣過水音提示管端已進入幽門、十二指腸的降部；左肋腹聞及氣過水音提示管端位于十二指腸遠端或空腸上端。抽取腸液測pH值法：pH>7，說明在腸內，將引導鋼絲取出，固定管道于鼻翼處，結束置管。如果pH<5，提示管端折返胃腔，此時應退管至50cm刻度處重新進管。

1.4觀察指標 記錄置管操作時間、置管的成功率、置管并發癥和藥物副反應等。

2 結果

本組患者置管操作時間為（9.9min±1.2）min，24h時置管深度為（92.3±4.6）cm。24h經X線證實管端位于幽門后35例，成功率89.7%。本組患者無嘔吐、鼻出血、呼吸道內置管或消化道穿孔等并發癥，本組患者應用甲氧氯普胺時未觀察到明顯藥物副作用。

3 結論

臨床上鼻腸管置入方法大多為被動等待管端借助胃蠕動由胃腔通過幽門移行至十二指腸或空腸上段[2]，成功率較低，不易固定，且易被躁動患者拔管，采用主動置管法放置螺旋形鼻腸管成功率高，一步到位，減少由于患者躁動造成的拔管，安全性高。

神經外科氣切患者一般為昏迷患者，置管時不能遵囑做吞咽等主動配合動作，加上氣切套管位置與插管路徑并行，增加留置鼻腸管的難度，操作時應重視第2階段（置管自胃到空腸）的操作：隨著患者呼吸運動慢慢“送管”，而不是主動用力“插管”[3]；聽診法是臨床上常見判斷管端位置的方法，但應特別警惕并排除呼吸道置管，意識或反應較差的患者，喂養管插入呼吸道后不一定有明顯的呼吸道癥狀，經喂養管注氣上腹部聽診聞及氣過水音，并不能完全排除呼吸道置管。喂養管回抽液pH測試是比較可靠的鑒別方法（pH<5提示胃內置管），另胃液是綠色，腸液是金黃色，這也是鑒別方法之一。

通過腸內途徑的早期營養支持治療是一種可以減輕疾病嚴重性的積極治療措施，可減少并發癥，降低感染率和死亡率，縮短住院時間，并對患者預后產生積極影響[4]。鼻腸管管飼的誤吸率小，適合氣切患者。主動置管法放置螺旋形鼻腸管成功率高，且操作方法簡單易行，對患者刺激小，耐受性好，無鼻出血、呼吸道內置管或消化道穿孔等置管并發癥，值得在臨床上進一步推廣。有研究發現主動置管法放置螺旋形鼻腸管成功率92%～95%，說明對于氣切患者，我科護士置管技術仍需不斷訓練，成功率仍有待提高。

參考文獻：

[1]陳純波，葉垳，孫誠，等.危重患者被動等待床邊放置螺旋型鼻腸管的可行性研究[J].廣東醫學，2006，27（11）：1674.

[2]賈靈芝，徐麗萍，陳曉琳.重度顱腦外傷患者螺旋型鼻腸管置管方法研究[J].護理研究，2007，21（10）：2699.

[3]藍惠蘭，鐘華蓀，黃碧靈，等.床邊盲插鼻腸喂養管兩種置管方法的比較[J].護士進修雜志，2003，18（3）：209.

[4]危重病醫學會.成年危重癥患者營養支持治療與評價指南[J].內科急危重癥雜志，2009，8：1-16.

編輯/成森