肺癌胸部X線平片的診斷價(jià)值

肺癌是危害人體健康的一大病患，死亡率極高。海外5年生存率為13%.據(jù)報(bào)道，腫瘤直徑<3cm的1期肺癌患者經(jīng)手術(shù)治療后5年生存率接近70%。因此盡早地作出診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前，雖說(shuō)CT用于肺癌的檢查已日益受到推崇，但我國(guó)廣大地區(qū)尚未普及CT檢查的情況下，胸部平片仍不失為診斷肺癌的非損傷性的首選方法和基本方法。

美國(guó)癌癥研究所早期肺癌協(xié)作組收集了30.000例45歲以上的無(wú)癥狀的男性吸煙者每年1次或幾次的平片資料和其中2/3患者的痰細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)肺癌單純由胸片作出診斷，而且定期檢查組診斷的與未經(jīng)X線定期檢查的對(duì)照組相比，癌腫更趨早期性，更具可切除性。據(jù)此，早期的平片診斷是采取治療措施的重要依據(jù)。

1 技術(shù)因素

對(duì)肺癌的檢查，高千伏片（120～150片。這是由于高千伏片的電壓高，X線的波長(zhǎng)短，穿透力強(qiáng)，因而可清楚地顯示被肋骨遮蓋的肺野、肺尖以及被脊柱、心影遮蓋的縱膈、氣管等，尤其是早期肺癌病灶及轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。

側(cè)位胸片在確定肺癌上的價(jià)值隨說(shuō)一直有爭(zhēng)議，但臨床經(jīng)驗(yàn)表明，有些病灶在側(cè)位片上能更清楚的顯示而在正位片上反而難以發(fā)現(xiàn)。哥倫比亞長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)學(xué)中心已將130KV的后前位片和側(cè)位片作為常規(guī)檢查，病變不能肯定時(shí)，也常規(guī)拍斜位片和前弓位片檢查。

2 X線表現(xiàn)

肺癌的X線表現(xiàn)千姿百態(tài)。現(xiàn)象的歸納起來(lái)主要有結(jié)節(jié)影、斑片影、肺門增大影、索狀影、腫瘤（球形）影、粒狀影等。多發(fā)生在右肺和上葉。有人通過(guò)回顧性研究報(bào)道，約90%的周圍型肺癌和75%的中央型肺癌的X線表現(xiàn)在4年前的X線片上就能察覺(jué)出。肺癌漏診是人們指責(zé)放射科醫(yī)生瀆職的主要原因，拖延診斷就意味著預(yù)后的改變。放射科醫(yī)生必須以高度的責(zé)任感和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)胸片顯示的各種哪怕是微小的變化都應(yīng)有所認(rèn)識(shí)。

2.1中央型肺癌 發(fā)生于主支氣管、肺葉支氣管及肺段支氣管的肺癌為中央型肺癌。因癌腫可在管內(nèi)、管外、管壁生長(zhǎng)或合并生長(zhǎng)，故根據(jù)支氣管的改變可揭示癌腫發(fā)生的部位，中央型肺癌常見(jiàn)的平片表現(xiàn)有：①支氣管管腔狹窄；②肺實(shí)質(zhì)影；③肺體積改變；④肺門改變，肺門腫塊與右肺上葉不張所組成“S”征是提示腫瘤的一個(gè)重要征象；⑤支氣管上壁厚度的改變，同軸或不同軸支氣管壁的增厚及支氣管外周軟組織增加是不伴阻塞表現(xiàn)的肺癌早期X線征象。

2.2外周型肺癌 許多外周型肺癌的X線診斷常常僅靠其占位性特征而作出。向“快狀”、 “結(jié)節(jié)狀”這種現(xiàn)象性術(shù)語(yǔ)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足對(duì)各種征象的描述。

早期癌灶直徑多在2cm以下，表現(xiàn)為密度較高，輪廓模糊的結(jié)節(jié)狀或球狀，有時(shí)也表現(xiàn)為肺炎樣小片浸潤(rùn)。

隨著檢查質(zhì)量的提高，>1～2cm的局限性不透光影常不難發(fā)現(xiàn)，但發(fā)生在肺尖、肺門旁和縱膈旁區(qū)以及隔頂下等部位時(shí)易被忽視。不透光影的微小增加，不應(yīng)當(dāng)誤會(huì)認(rèn)為是融合的陰影。對(duì)比觀察早期胸片，有助于發(fā)現(xiàn)病變的變化情況。

病灶的大小很重要。它不僅是形態(tài)描述的依據(jù)，而且也是追蹤病變發(fā)展的指標(biāo)至一。在觀察病變時(shí)，應(yīng)注意如下幾種表現(xiàn)：①鈣化；②不透光影； ③空洞； ④病變體積變化速度；⑤病變持續(xù)時(shí)間。

2.3特殊腫瘤

2.3.1肺上溝瘤 發(fā)生在肺尖的腫瘤稱為肺上溝瘤。由于它貼近臂叢和交感神經(jīng)鏈，因而易產(chǎn)生局部和上肢疼痛或失去感覺(jué)等臨床癥狀。X線表現(xiàn)呈片狀浸潤(rùn)影。因其部位特別，常易誤診，應(yīng)謹(jǐn)慎。下列表現(xiàn)有助于診斷；肺尖帽大于5㎜；雙測(cè)肺尖帽不對(duì)稱，相差超過(guò)5㎜；肺尖塊狀影和鄰居破壞等。

2.3.2空氣間隙型肺癌 這種病變表現(xiàn)為局灶性或多灶性實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，多沿著肺周氣道和空氣間隙結(jié)構(gòu)的部位生長(zhǎng)。空氣支氣管相和空氣肺泡相是其特征。是局灶性變還是多灶性變?nèi)Q于是個(gè)腺泡還是多個(gè)孤立腺泡的浸潤(rùn)。多個(gè)病灶融合一起時(shí)，則類似肺炎樣浸潤(rùn)影。

2.3.3肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大 肺門和/縱隔的異常變化有時(shí)可能是肺癌的唯一表現(xiàn)。雖然X線平片對(duì)肺門和縱隔的顯示沒(méi)有CT清晰，但一經(jīng)在平片上發(fā)現(xiàn)病變則更可能提示為惡性，因?yàn)槠狡夏茱@示的結(jié)節(jié)大多是較大的結(jié)節(jié)。

對(duì)縱隔進(jìn)行分析，需要熟悉其輪廓、線條、紋理等X線解剖結(jié)構(gòu)。縱隔腫瘤較常見(jiàn)。原發(fā)性縱隔腫瘤中約25～50%可能為惡性。氣管右側(cè)增厚；主動(dòng)脈結(jié)雙陰影；肺動(dòng)脈窗擴(kuò)大和沿食管奇靜脈窩凸起等征象是肺癌轉(zhuǎn)移的一些常見(jiàn)表現(xiàn)，有人認(rèn)為縱隔淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移是決定肺癌預(yù)后的重要因素。因此應(yīng)注意區(qū)分肺癌的縱膈轉(zhuǎn)移與縱膈腫瘤。

2.4轉(zhuǎn)移性腫瘤 肺癌可伴有同側(cè)網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣淋巴擴(kuò)散，這種現(xiàn)象有時(shí)可掩蓋原發(fā)灶。而靜脈受侵則易導(dǎo)致全身性擴(kuò)散。當(dāng)肺部?jī)H出現(xiàn)一個(gè)單一的附隨病灶時(shí)，要知道它是轉(zhuǎn)移變、繼發(fā)于局部擴(kuò)散的“跳躍變”、 還是另外的多原發(fā)灶，可能較困難。有人報(bào)道對(duì)比觀察早期與近期胸片很有價(jià)值，如果肺結(jié)節(jié)持續(xù)至少2年無(wú)變化或隆起的肺門在多次檢查中無(wú)改變，則不可能是轉(zhuǎn)移變。當(dāng)近期的胸片上出現(xiàn)新的病灶時(shí)，若每個(gè)病灶均有原發(fā)肺癌的X線體征；病灶間相互分離且間隔正常的肺組織；無(wú)肺外原發(fā)癌表現(xiàn)；在體層片上病灶間無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移征象，則考慮多原發(fā)性肺癌。

肺部新生的結(jié)節(jié)如果肯定是孤立的，則原發(fā)性支氣管肺癌的可能性較大。有人觀察了800多例患有胸外原發(fā)癌且肺部又有新生透光影者，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性支氣管肺癌占62%，而孤立的轉(zhuǎn)移病灶僅占25%

胸膜滲出可能是復(fù)發(fā)性病變的指證，尤其是乳腺癌患者。滲出的范圍有助于判斷病變性質(zhì)，滲出較大時(shí)，更可能是惡性。

支氣管肺癌是侵及心臟，尤其是心包膜最常見(jiàn)的腫瘤，當(dāng)一系列胸片都顯示心廓影擴(kuò)大時(shí)，應(yīng)考慮到惡性心包滲出。超聲心動(dòng)圖是檢查心包積液最敏感的方法，胸片和CT也能顯示其表現(xiàn)。

橫隔抬高可能是肺不張得反應(yīng)，但也可以是腫瘤侵及隔神經(jīng)所引起的結(jié)果。有時(shí)肺底積液類似這種表現(xiàn)。透視和臥位攝片是區(qū)別它們的簡(jiǎn)易方法。在隔神經(jīng)走行處發(fā)生異常時(shí)出現(xiàn)隔麻痹則應(yīng)當(dāng)密切觀察縱膈輪廓。出現(xiàn)聲音嘶啞則應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈窗。因?yàn)槁曇羲粏】赡苁亲蠛矸瞪窠?jīng)通過(guò)肺主動(dòng)脈弓下方時(shí)受侵所致。

3 結(jié)論

肺癌已經(jīng)引起人們的日益關(guān)注，胸部X線平片能反映其早期表現(xiàn)。雖然CT和MRI能提供更精確地胸部解剖體征，但它們?cè)陲@示肺部病變上常無(wú)特異性，又加上設(shè)備昂貴、檢查費(fèi)用高，目前不可能用于早期常規(guī)檢查、只有在平片難以確診時(shí)用作進(jìn)一步評(píng)價(jià)。因此，在我國(guó)現(xiàn)行條件下，再?zèng)]有什么非損傷性方法比定期進(jìn)行平片對(duì)比追蹤觀察的方法更為可選擇了。編輯/馮焱