粉碎性髕骨骨折的治療與探討

摘要：目的 探討和介紹髕骨粉碎性骨折的一種手術術式及采用中西醫結合的方法對髕骨骨折術后恢復期治療的臨床療效。方法 切開復位后，采取鋼絲環扎加張力帶內固定治療髕骨粉碎性骨折，術后石膏托外固定6w，解除石膏托后運用辯證施治的原則以活血化瘀、舒筋通絡的中藥予以熏洗外用，并逐漸加強功能鍛煉。結果 本組45例，隨訪1～6年，傷口全部一期愈合骨折全部愈合，骨折愈合時間6～12w，膝關節功能恢復按一般膝關節損傷功能恢復的評定方法，優良率97.7%。結論 該方法的綜合治療，解決了髕骨粉碎性骨折不易作內固定的困難，完整的保留了髕骨，保證了膝關節的解剖結構，同時配合中藥熏洗患處，有效的縮短了骨折愈合時間，改善了膝關節周圍的血運及組織的功能恢復。

關鍵詞：髕骨骨折；張力帶；骨折固定術

髕骨骨折為常見的骨折，約占骨折發生率的1.05%，類型可分為橫斷、粉碎、縱形和撕脫型，而嚴重的髕骨粉碎性骨折無法行克氏針張力帶及其它方法固定的，以往多采用髕骨切除術治療，術后，往往其伸膝功能及股四頭肌肌力均有所下降，術后石膏托外固定，中藥熏洗等方法綜合治療45例，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組45例，男31例，婦14例，年齡31～73歲，平均48歲，其中開放性5例，陳舊性3例。

1.2方法 手術采用連續硬膜外麻醉下進行，常規消毒鋪巾、上氣囊止血帶。取髕前縱形切口，顯露髕骨骨折端。徹底清除斷端及膝關節腔內的積血，將膝關節置于過伸位，在直視下將粉碎的骨折塊進行拼湊復位，同時將翻入的骨膜及髕前組織復回髕骨表面，復位滿意后，內外各用一把大巾鉗作上下鉗夾（粉碎部分選相對大的且較穩定的骨塊鉗夾）作臨時固定。在內外側髕旁腱膜的裂口伸指觸摸探查髕骨內關節面，見內關節面平整。然后屈膝10°，用腰穿套管針從髕骨下極的邊緣緊貼骨膜由外向內水平穿過髕下腱，由針芯引出1.2mm鋼絲，同樣方法沿髕骨內邊緣，將該鋼絲向上穿入至髕骨上緣，再用套管針從髕骨上極，股四頭肌肌腱附著處，由外向內水平穿過，引出鋼絲，在髕骨外上方作捆綁式加壓環扎。然后，再用腰穿套管針對髕骨下極，第一次穿針的部位，緊貼前一要鋼絲，由外向內再次穿入套管針，引出1.2mm的一根鋼絲，鋼絲兩端髕前交叉，然后在髕上極穿針處再次由外向內穿過套管針，引出外側交叉到內側緣的鋼絲，在前一個環扎點旁加壓環扎。松開內外巾鉗，適度屈伸膝關節，見固定牢固后，沖洗切口，嚴密縫合關節囊，髕旁腱膜組織及髕前腱膜。有開放傷口的，節口盡量避開創口，術中盡量徹底清創。逐層縫合切口。術后屈膝10°～15°作長腿石膏托外固定，術后第2d開始鼓勵患者做股四頭肌收縮鍛煉，2w切口拆線，3w后帶石膏扶拐下地行走，6w后拆除石膏托，患肢可逐漸負重，并用自擬舒筋湯、伸筋草15g、透骨草15g、五加皮12g、三棱12g、莪術12g、秦艽12g、海桐皮12g、川牛膝9g、木瓜9g、蘇木9g、獨活12g、澤蘭12g、川椒12g、威靈仙15g，熏洗熱敷膝關節30min，2次/d，同時逐漸活動膝關節，循序漸進，直至功能恢復正常。

1.3技術要求 根據髕骨粉碎性骨折，骨折端碎塊不規則，內固定不穩定的原理，我們采用鋼絲環扎加“8”字張力帶固定。即內固定材料不經過骨質，而從骨的周邊與表面穿過，作捆綁及網式固定。固定時鋼絲由髕下腱，股四頭肌腱及髕旁組織、腱膜下穿過，在18號腰穿套管針的導引下，鋼線必須緊貼骨皮質，作鋼絲交叉髕骨表面張力帶固定時，應盡量平整骨折表面，將易脫出的碎片，盡可能還納原位，覆蓋在髕前組織及張力帶綱絲的下面，在帶緊鋼絲時，必須適度而有力，兩根鋼絲絞扎后均在距鋼絲0.5cm處剪斷，尾端置入皮下，兩根鋼絲絞扎處相距1cm為宜，以便于日后內固定物的取出。

2 結果

全部患者均獲得1～6年的隨訪，傷口全部一期愈合，骨折全部愈合，愈合時間6～12w，無鋼絲斷裂及皮膚刺激或潰爛等。85%患者10～12個月取出內固定，功能恢復按一般膝關節損傷功能恢復的評定方法進行評定，本組優18例，良26例，可1例，優良率達97.7%。

3 討論

髕骨是人體中最大的籽骨，它是膝關節的一個組成部分，它能起到保護膝關節，增強股四頭肌肌力，伸直膝關節最后10°～15°的滑車作用，髕骨后面是完整的關節面，其內外側分別與股骨內、外、前面形成髕股關節，髕骨粉碎性骨折復位固定容易出現的問題是后關節面不平整，愈后在某一局部形成臺階或凹陷。在治療中應盡量使關節恢復平整，減少髕股關節炎的發生。嚴重粉碎性髕骨骨折約占髕骨骨折的1/3，此類骨折復位與固定均較困難，而髕骨全切或部分切除后，可喪失原股四頭肌部分肌力（占15%～30%），同時形成肌腱韌帶的致密膠原組織在股骨關節軟骨面上的磨擦，使關節穩定性減弱，髕股關節傳導載荷功能紊亂，出現剪切應力而導致創傷性骨頭節，故我們在處理髕骨粉碎性骨折時，勿必盡可能保留其完整性，同時最大限度地保留膝關節的活動及穩定性。

我們應用鋼絲環扎加張力帶內固定的方法，形似將破散的髕骨作捆綁加表面呈網狀固定，其內固定物不通過破碎的骨質，而只從髕骨旁的肌腱及組織中間穿過，對骨質的愈合無任何防害及不良反應。從生物力學觀點看，髕骨兩端分別由股四頭肌肌腱和髕韌帶牽拉，在屈膝過程中，髕股關節面受到股骨髁向前應力，再分解為使骨塊分離的張力，并隨關節屈曲角度增加而增加，本方法即通過鋼絲環扎將破碎的各骨塊向中心集聚復位，同時通過髕前張力網有效的阻止了股四頭肌收縮或屈膝時產生的張力，使骨折塊在膝關節活動時不能移位及外翻。同時也有利于關節的磨造及關節面的平整，并有一定的使骨折塊間相互擠壓作用，有利于骨折的愈合，完全符合髕骨的治療原則。

4 本療法優缺點

本方法操作比較簡單，切口內創傷小，術后患者體內異物感不明顯，同時也使膝關節功能的穩定性得到了保障。愈后良好。但該方法固定較克氏針張力帶等骨內固定牢固性差，不易早期活動，故只能在軟骨痂形成后，才能循漸進作膝關節功能鍛煉。所以術后必須在6w內行石膏托外固定。因其早期不能進行功能活動，長期外固定均可導致膝關節周圍韌帶鈣化，而外傷手術后，膝周組織肌化、粘連等，都可導致膝關節強直。故在折除石膏后，配合活血化瘀，舒筋通絡的中藥熏洗熱敷及自身的功能鍛煉等綜合治療，療效好，也避免了術后的患膝病殘等后遺癥。

5 注意事項

該方法因其牢固性不夠，術后不能早期活動，而需作外固定，故在解除外固定后，患膝活動度小，必須逐漸活動，輔以上述方法治療，才能恢復，切不能用暴力活動膝關節。而導致內固定材料斷裂，松脫，骨折端復斷裂等。本方法對技術設備等條件要求不高，在基層醫院均宜于施行。

編輯/成森