集束化護理對重癥醫學科腸內營養治療患者的影響

摘要：目的 探討集束化護理對重癥醫學科腸內營養治療效果的影響。方法 將75例接受腸內營養治療的重癥醫學科患者按照護理方式隨機分為對照組（n=37）與觀察組（n=38），分別采用常規護理與集束化護理干預方法。比較兩組護理前后APACHEⅡ、腸功能障礙、血漿D-乳酸水平。結果 觀察組APACHE Ⅱ評分、腸功能障礙評分、D-乳酸水平明顯低于對照組（t=3.456～7.654，P<0.05）。結論 集束化護理有助于改善重癥醫學科腸內營養治療患者的胃腸營養狀況，提高生活質量。

關鍵詞：重癥醫學科；腸內營養治療；集束化護理；D-乳酸

加強對重癥醫學科患者進行腸內營養治療，能夠很好地保障患者的腸黏膜功能，緩解應激性高代謝反應，降低腸源性感染，促進腸蠕動功能的恢復[1]。集束化護理是一組護理干預措施，由美國健康研究所首先提出，旨在為患者提供優質化的護理服務，同時也是重癥醫學科管理的一項重要內容。本研究將集束化護理干預措施應用于重癥醫學科腸內營養治療患者的臨床護理之中，效果顯著，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 入組對象為2010年3月～2014年12月入住我院重癥醫學科接受腸內營養治療的患者75例，男42例，女33例；年齡17～76歲，平均（52.10±5.45）歲；疾病類型：呼吸系統疾病29例，重癥創傷22例，重癥顱腦外傷14例，其他疾病10例。采用隨機數字表法分為對照組（n=37）與觀察組（n=38），兩組性別、年齡、疾病類型等資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 對照組患者根據腸功能及腸內營養狀況給予常規護理干預，主要包括：①若出現腹脹時則給予禁食、胃腸減壓以及肛管排氣等；②給予胃腸動力藥物輔助治療；③胃腸功能恢復后給予腸內營養支持，且注意盡量少進食易產氣的食物。觀察組在此基礎上聯合集束化護理方案，主要包括：①集束化護理培訓：對參與重癥醫學科腸內營養治療與護理的醫務工作者集中進行集束化護理操作、規范以及要求等有關培訓，待考核合格之后實施臨床護理干預；②嚴格的無菌操作：主要包括手清潔消毒、環境、設備、器械以及侵入性操作等均嚴格遵循無菌操作的原則，并注意定期進行檢查；③導管維護：導尿管、輸液管、PICC管、鼻胃管以及引流管等導管通暢，防止出現逆流情況，細菌定植；④留置鼻胃管：作為腸內營養輸送通道，且可及時對胃腸內容物的量及性質進行監測、觀察，必要的時候可將胃內容物吸出，便于使得腹內壓緩解；⑤早期腸內營養：患者取半坐臥位，按照腸內營養方案配置新鮮營養液，使其溫度維持在37℃左右，每天定時經鼻胃管遵循濃度由低到高，由慢到快泵入，并注意對出現的不良反應采取預防措施；⑥清潔灌腸：至少3次/d給予清潔灌腸，及時將腸內排泄物排空，便于促進腸道蠕動，避免直腸內容物長時間滯留而導致的吸收內毒素或者腸道細菌移位；⑦對腸鳴音及腹肌進行檢查：至少3次/d對患者腸鳴音進行檢查，正常腸鳴音約為4～5次/min，數分鐘聽到1次即為腸鳴音減弱，5min未聽到腸鳴音叩擊腹部仍未見腸鳴音則結果可能為腸鳴音消失。通過觸摸檢查腹肌緊張程度，清醒患者應詢問其腹痛情況，判斷腹膜刺激征是否存在；⑧物理促進胃腸蠕動：在清潔腹部皮膚表面之后使用少量無菌甘油潤滑沿著臍周進行順時針輕度按摩，患者可配合的條件下進行腹式呼吸運動，或者可配合兩側天樞穴以及足三里等穴位進行按揉，以促進胃腸道蠕動，避免尖銳物體與皮膚相接觸。

1.3觀察指標及評分方法 觀察兩組APACHE Ⅱ評分、腸功能障礙評分、D-乳酸水平。急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHE Ⅱ評分）：總得分為71分，分值越高，表明患者病情越嚴重；腸功能障礙評分：1～3分，分值越高，則表明患者病情越嚴重[2]。血漿D-乳酸檢測：抽取外周動脈血1.6ml，室溫條件下與血氣針內抗凝劑充分混勻，取上血液即刻檢測。檢測：采用血氣分析試劑盒D-乳酸測定電極法（上海賀恩企業有限公司）進行檢測分析，操作步驟具體按照試劑盒上的說明進行操作。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件對數據統計進行統計分析，APACHE Ⅱ評分、腸功能障礙評分、血漿D-乳酸水平等計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05，差異具有統計學意義。

2 結果

護理前，兩組APACHE Ⅱ評分、腸功能障礙評分、D-乳酸水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；護理后，兩組均明顯降低，觀察組APACHE Ⅱ評分、腸功能障礙評分、D-乳酸水平明顯低于對照組（P<0.05），見表1。

3 討論

營養不僅能供給能量，尚有免疫調控、減輕氧化應激 、降低炎性反應、維護胃腸功能和結構、改善患者生存率等作用，近年來，有關指南已把營養支持改為營養支持治療，越來越受到重視[3]。

D-乳酸源于腸道細菌酵解，可透過受損腸粘膜而進入血液循環之中，臨床研究表明，血漿D-乳酸水平能夠直接地反映腸道屏障功能。本研究中，兩組患者在護理干預前外周血漿D-乳酸水平均處于較高的水平，表明重癥患者早期腸道屏障受損。腸源性假說認為，腸道毒素以及細菌的遷移可能成為加重患者病情的始動原因。所以，早期給予胃腸功能保護干預非常重要。

集束化護理屬于一系列捆綁型的護理干預策略，通過循證收集相關有效改善結局的護理干預對策其中某一項措施及與其他措施相互協助也可獨立存在，對于不符合某一項所示適應癥的患兒則可不必強制執行，具有集中性的高效及獨立性的靈活兩大特征[4]。本研究觀察組采用集束化護理干預的模式，包括嚴格的無菌操作、導管維護、留置鼻胃管、早期腸內營養、清潔灌腸、對腸鳴音及腹肌進行檢查、物理促進胃腸蠕動等干預措施，結果表明：觀察組護理后APACHE Ⅱ評分小、腸功能障礙評分、血漿D-乳酸水平均明顯低于組，提示集束化護理干預通過保護胃腸道的功能，促進胃腸道生理功能恢復，從而有效地預防了胃腸功能障礙，改善患者預后。

參考文獻：

[1]周朝陽，馮雁.集束化護理對重癥醫學科腸內營養治療患者的影響[J].齊魯護理雜志，2013，19（21）：40-41.

[2]Kawasaki N，Suzuki Y ， N akayoshi T，et a1.Early postoperative enteral nutrition is useful for recovering gastroint estinal motility and maintaining the nutritional status[J].Surg Today， 2009，39（3）：225-230.

[3]王艷芳，周紅波.改良鼻胃管置入長度對腸內營養患者反流誤吸的影響[J].護理學報， 2010，17（6B ）：60-61.

[4]邵鵬，陳敏.腸內營養支持的研究進展[J].中華現代護理雜志，2012，18（13）：1605-1607.

編輯/成森