1例重癥藥疹SJS/TEN的護理體會

摘要：報告1例重癥藥疹（SJS/TEN）的護理經驗，護理要點包括：嚴格消毒隔離，重點做好皮膚黏膜的護理工作，促進創面愈合，預防并發癥，同時嚴密監測病情，并做好藥物治療及飲食護理等。

關鍵詞：藥疹；Stevens-Johnson綜合征；中毒性表皮壞死松解癥；護理

史蒂文斯-約翰遜綜合征（Stevens-Johnson syndrome）特點為圓形或橢圓形水腫型紅斑或丘疹，中央常有水皰，邊緣帶紫色，對稱性發生于四肢，伴有發熱、關節痛、腹痛等，并侵入眼、口、外陰黏膜，發生水皰糜爛，劇烈疼痛[1，2]。

中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis）特點是發病急，皮疹初起于面、頸、胸部，發生深紅色、暗紅色及略帶鐵灰色斑，很快融合成片，發展至全身。斑上發生大小不等的松弛性水皰及表皮松解，可以用手指推動，稍用力表皮即可擦掉。黏膜也有大片壞死剝脫。全身中毒癥狀嚴重，伴有高熱和內臟病變。

TEN與SJS不同點在于皮損面積大小和病情嚴重程度，TEN較SJS更為嚴重。臨床上可見到SJS發展為TEN，兩者在過渡期可出現癥狀重疊（SJS/TEN），其皮損面積達到體表面積的10%～30%。本例患者即屬此類，該病病情兇險，許多生存者可能有后遺癥，專業的皮膚護理可使后遺癥減少，提高治愈率、降低死亡率，對患者愈后生活質量至關重要。

1臨床資料

患者，女，17歲，因發熱4d，皮疹3d，于2014年11月16日入院，入院時體溫38.0℃，頭面部、軀干及四肢近端紅斑、斑丘疹、丘疹，面部及軀干部皮疹融合成片，可見水皰、大皰，尼氏征陽性，雙眼部分泌物，結膜充血，睜眼困難，口唇及外陰黏膜糜爛。患者入院前4d因頭痛并感發熱，自服\"復方氨酚烷胺膠囊\"。3d前出現眼睛疼痛不適，于當地醫院住院，當日最高體溫40.5℃，予美洛西林/舒巴坦鈉、消炎痛栓治療，用藥過程中患者出現面部皮膚腫脹，全身皮疹。考慮藥疹，立即給予甲強龍40mg QD靜滴，皮疹仍繼續加重，軀干部出現水皰、大皰，并感胸悶，后轉入我院。入院后化驗結果示：血淀粉酶976U/L，尿淀粉酶3084U/L，考慮急性應激性胰腺炎。經予去除過敏原、抗過敏、抗感染、抗病毒、抑酸、抑酶、護肝、營養支持等治療，住院22d患者病情好轉出院。

2護理

2.1消毒隔離 患者皮膚黏膜的屏障作用遭到嚴重破壞，抵抗力降低，且因為大劑量激素應用，更易于感染情況的發生，因此我們對患者采取保護性隔離。置患者于單間病房，限制探視人數及時間，每日定時通風換氣，保證病房溫度為22℃～24℃，濕度為50℃～60℃。床單位保持干凈整潔，床上用物要求質地柔軟且嚴格滅菌，每日更換衣褲、床單、被套及枕套，若有潮濕及時更換。每日使用500mg/L含氯消毒液清潔地面和擦拭物體表面。

2.2皮膚護理 患者全身皮膚可見彌漫性水腫性紅斑伴水皰、大皰、糜爛。我們保持患者紅斑處干凈，避免刺激，對紅斑融合形成的水泡，小水泡自行吸收，大水皰在低位進行無菌抽吸，使表皮緊貼皮下，暫時形成保護膜，以免形成大的創面。已脫落的表皮及時清除，小創面保持干燥，大創面用無菌凡士林紗布覆蓋，每日更換。對滲出較多的糜爛面我們用雷夫奴爾溶液濕敷，2～3次/d，15～30min/次，把紗布疊成4～6層，以不滴水為宜。濕敷后用特定電磁波譜（TDP）照射，起到收斂、消炎、干燥、促進創面愈合的作用，2次/d，30min/次，照射時注意調節溫度和照射距離，避免灼傷皮膚。

靜脈輸液時盡量避開皮疹處，扎止血帶時避開水泡部位，不能避開時內襯紗布。測血壓時用干凈毛巾套在上臂上，既減輕患者疼痛，又防止滲液黏在血壓計袖帶上。

2.3黏膜護理 患者出現口腔黏膜糜爛、出血，口唇結血痂，張口受限。我們使用復方碳酸氫鈉含漱液為患者漱口，3～4次/d，并用生理鹽水棉球行口腔護理，2次/d，以達到殺菌清潔口腔目的，同時我們使用氟康唑膠囊50mg+甘油30g的混合液涂抹患者口腔糜爛處，1～2次/d，以利患者黏膜恢復，預防繼發念珠菌感染。

該患者眼部受損較嚴重，我們用生理鹽水行眼結膜囊沖洗，2次/d，沖洗時敦促患者順時針活動眼球。為明確是否有球結膜損傷，及時請眼科會診，在眼科建議下，每日白天用玻璃酸鈉滴眼液、右旋糖酐羥丙甲纖維素滴眼液與妥布霉素地塞米松滴眼液交替滴眼，1次/2h，同時不間斷用無菌棉簽蘸無菌生理鹽水濕潤軟化眼角分泌物后拭去。為防止患者夜間長時間閉眼導致上下眼瞼的粘連，我們于睡前將金霉素眼藥膏涂于患者上下眼瞼與球結膜之間。在精心護理下，患者未發生上下眼瞼粘連。

對于患者外陰局部的糜爛創面，我們用生理鹽水棉球行會陰護理，清洗后用雷夫奴爾溶液濕敷，濕敷后用TDP照射，2次/d，使創面干燥，促進愈合。

2.4藥物治療的護理 遵醫囑停用可疑藥物及致敏性高的藥物，同時早期、足量的應用激素來控制病情和緩解癥狀。在應用激素的同時，預防性的給予保護胃腸道黏膜的抗酸制劑。為預防繼發感染，我們選用不易致敏的抗生素，并給予營養支持治療。該患者經濟情況尚可，我們使用人丙種球蛋白，增強患者機體抵抗力，縮短皮損愈合時間。

注意藥物療效觀察，使用抗生素時注意患者有無皮疹、過敏等反應。因患者激素用量大，時間相對較長，導致免疫功能下降，因此，要注意觀察用藥過程中有無繼發或加重感染，觀察皮膚黏膜破潰處有無霉菌感染。密切監測出入量，維持水電解質和酸堿的平衡，注意觀測血壓、血糖、血鉀、血鈣及肝功能等指標。

患者入院后化驗結果提示血、尿淀粉酶升高，考慮急性應激性胰腺炎，予生長抑素微泵維持治療。使用生長抑素①確保給藥的連續性：生長抑素的藥物血漿半衰期短，更換微泵連接管時間不宜超過2min，必須事先準備并及時更換，來確保給藥的連續性。②保持輸液通暢：在持續給藥過程中，經常巡視患者，密切觀察連接管有無打折、脫落、受壓。注意微量泵運行是否正常，及時排除報警故障，確保藥液24h均衡輸入。③注意觀察治療效果及藥物不良反應：觀察患者治療后腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀的緩解時間，血、尿淀粉酶恢復正常的時間。使用生長抑素后，少數患者會出現惡心、眩暈、面紅等感覺。隨時聽取患者主訴，密切觀察藥物的不良反應，如有異常及時通知醫生處理。④注意保護血管，防止靜脈炎的發生，避免藥物外漏。

2.5飲食護理 在患者發生急性應激性胰腺炎后，立即給予禁食、禁水直至血、尿淀粉酶正常，臨床癥狀好轉。開始進食后先予流質飲食，飲食的過渡為流質→半流質→軟食→普食，飲食清淡、低脂，以碳水化合物為主，少量多餐，由于患者口腔黏膜糜爛，適宜無渣、溫涼飲食，避免刺激口腔黏膜。同時鼓勵患者多飲水，加速致敏藥物的排泄，并多食新鮮水果蔬菜。

2.6病情觀察及護理 SJS/TEN是一系統性疾病，除皮膚、黏膜病變外，可累及內臟，引起相應癥狀。腎損害時有血尿、蛋白尿，嚴重者發生腎小管壞死和腎衰竭；肝損害者轉氨酶升高，亦可有淋巴結腫大、心動過速、低血壓、癲癇發作和意識障礙等，因此相應的檢測在臨床上十分重要。

患者入院后體溫最高達40.3℃，我們一般不使用解熱鎮痛類藥，囑其多飲水并予冰袋物理降溫，同時及時補充液體，防止熱退驟降而致虛脫。

為預防患者呼吸道黏膜壞死脫落引起呼吸道阻塞和長時間臥床繼發肺部感染及壓瘡，我們每2～3h協助患者翻身，翻身過程中避免使用拖、拉、拽等過激動作，避免患者原有皮損加重。

患者起病初期出現急性應激性胰腺炎，原因為藥疹累及胰膽管黏膜充血、水腫、糜爛，致胰膽管黏膜受累后胰管堵塞，壓力增高而引發。因此，嚴密觀察消化系統癥狀，注意二便情況，做好排便護理，并遵醫囑及時根據病情減少糖皮質激素用量，以減輕消化系統并發癥[3-5]。

3結論

在實施一系列有效的護理措施后，出院時患者顏面部、背部痂皮已基本脫落，新生皮膚色澤淡紅、血運良好，睜眼自如，口腔黏膜光滑，口唇見少量薄血痂，外陰局部糜爛已愈合。

參考文獻：

[1]趙辯.中國臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術出版社，2009，12.

[2]許璧瑜.2例Stevens-Johnson綜合征合并急性胰腺炎患者的護理[J].中華護理雜志，2014，6，49（6）：748.

[3]陳淑霞.重癥藥疹的護理對策[J].中國現代藥物應用，2011，11，5（22）：99.

[4]朱利.2例重癥藥疹患者的護理[J].全科護理，2012，10（17）：1620，

[5]黃曉玲.重癥藥疹28例護理體會[J].中國臨床研究，2013，1，26（1）：92.編輯/孫杰