腹腔鏡下胃癌根治術后十二指腸殘端瘺的臨床分析

摘要：目的 總結腹腔鏡下胃癌根治術后發(fā)生十二指腸殘端瘺的因素和診療經驗，以降低腹腔鏡下胃癌根治術后十二指腸殘端瘺的發(fā)生機率，并增強對其診療能力。方法 回顧性分析2013年12月～2015年4月收治的293例胃癌手術患者臨床資料。行腹腔鏡下胃癌根治術156例，其中16例發(fā)生十二指腸殘端瘺，為A組，置腹腔自制雙腔引流管采取沖洗引流、治療感染、抑酸、腸內營養(yǎng)支持等，如引流不暢或未保留腹腔引流管者則立即建立雙腔引流管引流。行開腹手術137例，其中14例發(fā)生十二指腸殘端瘺，為B組，給予常規(guī)腹腔引流，余治療同前。結果 30例患者全部保守治療，無二次手術者，最終B組死亡1例，其他全部治愈。A組：治療時間10～43d，平均21.63d；B組：治療時間14～47d，平均29.36d。結論 胃癌術后十二指腸殘端瘺通過徹底的腹腔沖洗引流等保守治療可獲得滿療效。

關鍵詞：腸瘺；微創(chuàng)；胃癌；腹腔引流；腸內營養(yǎng)

十二指腸殘端瘺是腹腔鏡下胃癌根治術后嚴重的并發(fā)癥之一，文獻報道十二指腸殘端瘺發(fā)生率為1%～6%[1]。其臨床治療難度大，預后差，周期長。隨著對本并發(fā)癥認識的加深，術中處理十二指腸殘端時更加精細及閉合器的應用，十二指腸殘端瘺的發(fā)病率逐年降低，但仍時有發(fā)生。本研究回顧性分析293例胃癌患者行手術后發(fā)生30例十二指腸殘端瘺的情況，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析濰坊市人民醫(yī)院293例行胃癌手術患者的臨床資料。按隨機化原則入院時將患者分為腹腔鏡組和開腹組。兩組患者全部行（遠端胃切除或全胃切除）畢Ⅱ式消化道重建。年齡為36～81歲，中位年齡為67歲。共有30例患者術后發(fā)生十二指腸殘端瘺（甲組），263例患者未發(fā)生十二指腸殘端瘺（乙組），所有手術均有資深副高及以上醫(yī)師完成。

1.2臨床表現 本研究甲組患者多于術后7～9 d出現十二指腸殘端瘺的癥狀。表現為突發(fā)性右上腹疼痛或上腹疼痛，或伴有發(fā)熱。右側腹腔引流管可引出膽汁樣液體。行腹部彩超或CT檢查可見十二指腸殘端處積液，查血結果示降鈣素原、白細胞及C反應蛋白等明顯升高，經引流管注入造影劑可進入腸腔，上消化道造影可見胃腸吻合口通暢、無造影劑滲出。共有4例有全腹的腹膜炎體征，14例有局限性腹膜炎體征，18例有發(fā)熱，7例出現腹腔膿腫，1例有中毒性休克癥狀。發(fā)生瘺的時間越早，癥狀越嚴重，越難以控制。

1.3治療方法 十二指腸殘端瘺明確診斷后，立即判定腹腔引流管是否可以徹底引流，行彩超或CT檢查明確右上腹是否有積液，腹腔引流的通暢是治療的關鍵[2]。A組：行腹腔鏡胃癌術中常規(guī)放置自制雙腔引流管，引流管制作方法為：28號乳膠腹腔引流管，剪側孔為內側端，距引流管外側端5cm處剪側孔置入靜脈延長管至內側端并固定，為進水管。有14例患者腹腔引流徹底，于進水管接滅菌鹽水行腹腔沖洗，注意進出量要一致，1例患者因放置的腹腔引流管不夠通暢，在彩超引導下沿原竇道重新置入自制雙腔引流管。1例患者發(fā)現腸瘺時腹腔引流管已拔出，在彩超引導下置入雙腔深靜脈穿刺管，進行沖洗引流。B組：開腹手術組術中放置普通28號乳膠腹腔引流管，14例腸瘺患者經處理后引流通暢。全部患者術中留置鼻-空腸營養(yǎng)管，全部經該管行腸內營養(yǎng)，給予華瑞公司生產的瑞能，1500～2000ml（1950kcal～2600kcal）/d。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗或Fisher精確概率，計數資料行χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2結果

2.1治療結果 30例患者全部保守治療，無二次手術者，最終常規(guī)引流組死亡1例，其他全部治愈。A組較B組：能減少腹腔膿腫、腹膜炎發(fā)生率，及縮短治愈時間。

2.2十二指腸殘端瘺的相關因素分析 十二指腸殘端瘺的發(fā)生與性別、腫瘤分期、術前貧血、低白蛋白血癥、術后腹腔感染有密切關系，而與術式、手術部位等無明顯關系（表1）。

3討論

腸瘺是胃腸外科常見而嚴重的并發(fā)癥，尤其十二指腸殘端瘺為高位高流量腸瘺，在臨床上仍然是一個棘手的問題。隨著手術的精細化及閉合器的應用，胃癌術后十二指腸殘端瘺的發(fā)生概率逐年降低。總結本組病例術后發(fā)生十二指腸殘端瘺的原因可能有：腫瘤分期、術前貧血、低蛋白血癥、術后腹腔感染。腫瘤分期越晚的患者發(fā)生瘺的機率越大。晚期腫瘤患者多伴有局部淋巴結轉移，并且晚期腫瘤患者多消耗較大，營養(yǎng)差。術前貧血、低蛋白血癥也是引起腸瘺的重要因素。本研究中全胃切除與遠端胃切除及腹腔鏡與開腹手術腸瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

本研究發(fā)現，十二指腸殘端瘺多發(fā)生在術后7～9d，術后要注意保持引流管的通暢，做到對腸瘺早發(fā)現、早治療。徹底的腹腔沖洗引流是治療十二指腸殘端瘺的關鍵，必要時可應用負壓沖洗引流。腹腔沖洗引流可使早期的滲漏在無任何嚴重癥狀的情況下自愈。沖洗引流較常規(guī)腹腔引流能減少腹腔膿腫、腹膜炎發(fā)生率，及縮短治愈時間。充分的沖洗引流可不應用抗生素。充足的營養(yǎng)支持是腸瘺愈合的先決條件，尤其腸內營養(yǎng)，符合人體生理特點，可起到保護腸黏膜屏障、防止細菌易位的作用[3]。腸內營養(yǎng)物質直接進入空腸，營養(yǎng)物質直接刺激空腸黏膜細胞，可抑制膽汁，胰液和胃液分泌[4]。ESPEN外科腸內營養(yǎng)指南推薦：應在胃切除等腹部惡性腫瘤圍手術期給予含有免疫營養(yǎng)成分的腸內營養(yǎng)制劑[5]，瑞能內富含ω-3脂肪酸等能夠改善免疫功能、增強機體抵抗力。最近，有文獻分析，比較腫瘤患者中應用標準腸內營養(yǎng)與免疫腸內營養(yǎng)，得出相似的結論，免疫增強配方減少了50%的感染發(fā)生率，而對生存并無影響[6]。

總之，做到胃癌的早診斷、早治療，術前糾正營養(yǎng)不良及貧血，術中精細化處理十二指腸殘端，保證血運良好，封閉緊密，術后預防腹腔感染等可降低胃癌術后十二指腸殘端瘺的發(fā)生率。而腸瘺發(fā)生后以充分的腹腔沖洗引流及腸內營養(yǎng)為主的綜合保守治療可獲得滿意的療效。

參考文獻：

[1]Cozzaglio L，Coladonato M，Biffi R，et a1.Duodenal fistula after elective gastrectomy for malignant disease[J].J Gastmintest Surg，2010，14（5）：805-811.

[2]黎介壽，任建安，尹路，等.腸外瘺的治療[J].中華外科雜志，2002，40：100-103.

[3]唐云，李榮，陳凜，等.全胃切除術后腸內營養(yǎng)支持[J].中華胃腸外科雜志，2003，6：128-129.

[4]Bodoky G，Harsanyi L，Pap A.Effect of enteral nutrition on exocrine pancreatic function[J].Am J Surg，1991，161：144-148.

[5]Weimann A，Braga M，Harsanyi L，et al.ESPEN Guidelines on Enteral nutrition：Surgery including organ transplantation[J].Clin Nutr，2006，25（2）：224-244.

[6]Heys SD，Walker LG，Smith I，et al.Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer[J].Ann Surg，1999，229（2）：467-477.

編輯/申磊