內源性眼內炎的研究進展

摘要：內源性眼內炎是指細菌、真菌、病毒、寄生蟲通過血液循環進入眼內引起感染性炎癥。致病菌可來自遠處的感染病灶或敗血癥。主要易感因素為靜脈導管滯留、長期全身抗生素應用、中性粒細胞減少癥、免疫抑制、AIDS、糖尿病、器官移植以及毒品等。按致病菌主要分為細菌性和真菌性兩類， 超過半數為真菌。實驗室檢查中的（1，3）-D葡聚糖實驗和PCR及多重PCR技術已越來越受到重視。

關鍵詞：眼內炎；內源性；易感因素；致病菌；實驗室檢查

Research Progress of Endogenous Endophthalmitis

GUO Jing-ying

（Department of Ophthalmology，Tianjin Public Security Hospital，Tianjin 300000，China）

Abstract：Endogenous Endophthalmitis refers to infectious endophthalmitis caused by bacteria、fungi、viruses or parasitesor contaminated blood circulation into intraocular area. Pathogens are from septicemia and farward infection foci. Risk factors include venous catheter retention， long-term antibiotic use， neutropenia， immunosuppression， AIDS， diabetes， organ transplant and narcotic drugs.Endogenous Endophthalmitis in pathogens are primarily classified into 2 categories-one is bacteria and the other is fungi， which has caused more than half of the cases. Laboratory examinations of （1，3）-D dextran experiment，PCR and multiple PCR technology have been paid more and more attention.

Key words：Endophthalmitis；Endogenous；Infectious；Risk factors；Pathogenic agent；Routine lab test

眼內炎是細菌、真菌、病毒、寄生蟲、眼內自身抗原引起免疫反應等引起的眼內化膿性炎癥。絕大多數為感染性眼內炎。依照致病微生物的來源可分為外源性眼內炎和內源性眼內炎兩大類[1-5]。內源性的占極少數，又叫轉移性的眼內炎，是由于身體其他感染灶中的病源微生物（如：細菌、真菌、病毒、寄生蟲等。其中病毒和寄生蟲臨床很少見。）隨血循環播散入眼并在眼內繁殖引起感染。近幾年來，該病在流行病學和易感因素、致病菌、實驗室檢查等領域的研究中取得了很大進展。

1流行病學和易感因素

5年前，內源性眼內炎的比例僅占眼內炎的2%～8%。但隨著糖尿病患者和吸毒者數量的猛增、臨床侵入性操作的廣泛運用等因素的影響，這一比例在不斷增加，已達15%。該病可見于嬰兒期至老年期的各個年齡階段。發病呈個雙峰分布，第一個峰值在嬰兒期，第二個峰值在中年期[3]。

易感因素：男性多見，男女相對風險比為1.5～2∶1[3]。雙眼發病者占25%。中性粒細胞減少癥[2]、器官移植后、惡性腫瘤、HIV、糖尿病[6]、血液透析等造成免疫功能低下的人群為易感人群。其他危險因素還有：血管內留置導管、腸外營養、外科手術后（這里主要指手術后長期用藥）、肝膽感染（肝膿腫為主要因素）[7-10]、泌尿系統感染[11]、胃腸道感染、感染性心內膜炎、妊娠[12]、毒品等。目前認為，細胞免疫功能受抑制是內源性眼內炎的一個十分重要的潛在性危險因素。

2致病菌

內源性細菌性眼內炎：西方國家，常見致病菌為：金黃色葡萄球菌（占25%）、鏈球菌（占30%～50%，主要是：肺炎鏈球菌、米氏鏈球菌、鏈球菌A和鏈球菌B）[2]、表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌和G-桿菌（占30%，如大腸桿菌）。在美國，伴有心內膜炎的內源性眼內炎，40%由金黃色葡萄球菌引起。在亞洲，克雷白桿菌是大多數內源性眼內炎的病因，而且近年來其發病率有明顯增加已被證實。一項東亞國家的研究發現：60%的內源性眼內炎是由克雷白桿菌引起的肝膿腫所致[2]。有趣的是，目前尚未有克雷白桿菌導致外源性眼內炎的報道[3]。其血清型以K1常見，但也有K2和其它血清型的報道。其它致病菌包括：沙門氏菌、利斯特氏菌、芽孢桿菌、嗜血桿菌、其它腸桿菌、銅綠假單胞菌、腦膜炎奈瑟氏菌、惠普爾放線菌、弧菌屬、非發酵G-桿菌和隱球菌等[13-16]。在預防性使用抗生素的地區，腦膜炎雙球菌引起的內源性眼內炎的發病率明顯增加。

內源性真菌性眼內炎：①大多數為念球菌感染（以白色念球菌為主，占真菌性的80%左右。熱帶念珠菌次之、星形念珠菌、克魯斯氏念珠菌也曾有報告）。念球菌性眼內炎多為醫源性的：？訩發病于住院患者時多同時伴有：中心靜脈導管留置、腸外營養、長期抗生素不合理使用、中性粒細胞減少癥和糖尿病等因素。？訪一些院外發病的患者也有近期住院治療的病史或有中心靜脈導管留置。靜脈濫用藥物是此病發生的一大誘因。一項在澳大利亞進行的研究中發現：27例患者中70%存在不合理靜脈使用藥物的情況[2]。內源性念球菌性眼內炎也可是非醫源性的，如發生在長期靜脈注射毒品的患者身上。②少數為霉菌性眼內炎。發生在免疫功能低下或靜脈藥物濫用的患者。曲霉菌和鐮刀菌是常見病因。煙曲霉菌致病力最強。③在個別病例曾有其它不同的腐物寄生菌、條件致病性真菌感染的報道，包括球擬酵母菌、抱子絲菌、隱球菌、球孢子菌和毛霉菌、二相性真菌（如：皮炎芽生菌、莢膜組織胞漿菌）等[17]。

偶爾也有健康人發病的報道：國內外都曾報道過，全身情況良好，無遠處感染灶及全身敗血癥，僅有近期靜脈用藥史而無其它誘發因素的病例[18]。

3實驗室檢查

3.1血液學檢查 （1，3）-D葡聚糖實驗：葡聚糖廣泛存在于真菌細胞壁中。（1，3）-D葡聚糖占真菌細胞壁成分50%以上，是真菌細胞壁上的特有成分。當真菌進入人體后，（1，3）-D葡聚糖在血漿中含量增高，用特定的方法檢測出來可以實現對真菌感染的快速、準確診斷。并可以依據葡聚糖濃度值的變化來評價治療方案是否有效。該試驗的敏感性為90%以上，診斷效力為96%以上。

3.2眼內容物的采集 當考慮可能為眼內炎時，應采取前房水和玻璃體液進行實驗室檢查。玻璃體液可以專門采集，也可以在行玻璃體腔注藥或玻璃體切除手術時采取。需注意先不注入灌注液或僅注入極少量灌注液，避免稀釋標本。①標本取出后，應立刻放入增菌培養瓶。應根據可疑菌的種類不同選擇不同的培養基。如：懷疑嗜血桿菌感染選巧克力培養基；懷疑真菌（如念珠菌、曲霉菌、支頂抱菌、頭抱子菌、鐮刀菌及鏈抱菌）感染用科碼嘉顯色培養基；懷疑厭氧菌感染時（如芽抱桿菌、酒糟鼻丙酸菌、無色桿菌）用兒科厭氧增菌瓶；懷疑淋球菌感染時，要用相應的特殊培養基。②PCR（polymerase chain reaction 聚合酶鏈反應）：作為一種對DNA檢測的分子生物學技術已被廣泛應用于眼科的各個領域。PCR技術及多重PCR技術因其對內源性眼內炎的診斷敏感性較高、診斷時間較短的優勢，使其在內源性眼內炎早期診斷中越來越受到眼科醫師的重視。而且對于玻璃體腔已經注射抗生素的患者更加有效。但PCR技術具有假陽性及無法行藥物敏感試驗等缺點，仍需與玻璃體標本培養相結合，揚長避短，充分發揮其快速診斷的特點。③取出標本后可先作革蘭染色或真菌染色，再做培養。根據染色結果初步選定抗生素，然后再根據細菌培養和藥物敏感試驗（至關重要）結果調整抗生素[19]。

4結論

綜上所述，內源性眼內炎在流行病學和易感因素、致病菌、實驗室檢查等領域的研究中取得了很大進展，這將指導眼科醫師在臨床工作中能更好的為患者服務，提高其生活質量。

參考文獻：

[1]Leandro Marcelino de Lima， Sheila Andrade de Paula Cecchetti， Daniel Felipe Alves Cecchetti. Endophthalmitis： A Rare but Devastating Metastatic Bacterial Complication of Hemodialysis Catheter-Related Sepsis[J].Renal Failure，2012， 34（1）： 119-122.

[2]M. L. Durand Endophthalmitis REVIEW 10.1111/1469-0691.1211

[3]Y. Keynan Y. Finkelman P. Lagacé-Wiens The microbiology of endophthalmitis： global trendsand a local perspective[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis ，2012，31：2879-2886.

[4]Jayasudha R， Narendran V， Manikandan P .Identification of polybacterial communities in patients with postoperative，posttraumatic， and endogenous endophthalmitis through 16S rRNA gene libraries[J]. J Clin Microbiol，2014，52（5）：1459-1466.

[5]Durand ML. Endophthalmitis[J].Clin Microbiol Infect，2013，19（3）：227-234.

[6]Puianu M， Stefnescu-Dima A， Rdulescu M.Bilateral blindness in endogenous endophthalmitis with fulminant course - a clinical case][J].Oftalmologia，2013，57（1）：12-17.

[7]Lee JY， Kim KH. Endogenous endophthalmitis complicated by pyogenic liver abscess： a review of 17 years' experience at a single center[J].Digestion，2014，90（2）：116-121.

[8]Maruno T， Ooiwa Y， Takahashi K. A liver abscess deprived a healthy adult of eyesight： endogenous endophthalmitis associated with a pyogenic liver abscess caused by serotype K1 Klebsiella pneumonia[J].Intern Med，2013，52（8）：919-922.

[9]Enani MA， El-Khizzi NA. Community acquired Klebsiella pneumoniae， K1 serotype. Invasive liver abscess with bacteremia and endophthalmitis[J].Saudi Med J，2012，33（7）：782-786.

[10]Hu CC， Ho JD， Lou HY A one-year follow-up study on the incidence and risk of endophthalmitis after pyogenic liver abscess[J].Ophthalmology，2012，119（11）：2358-2363.

[11]Hassan A， Poon W， Baker M Confirmed Candida albicans endogenous fungal endophthalmitis in a patient with chronic candidiasis[J]. Med Mycol Case Rep，2012，1（1）：42-44.

[12]Sahu C， Kumar K， Sinha MK.Review of endogenous endophthalmitis during pregnancy including case series[J].Int Ophthalmol，2013，33（5）：611-618.

[13]Sharma A， Sharma V. From the toe to the head： metastatic endophalmitis following staphylococcal purpura fulminans[J].Trop Doct，2014，44（1）：46-47.

[14]Cong'En JH， Miah M， Sünkel-Laing B.Endogenous endophthalmitis caused by Citrobacter koseri originating from a renal abscess[J].BMJ Case Rep，2014，2014.

[15]Shah AN， Shah BN， Glover S Bilateral foveal cysts secondary to Streptococcus constellatus endocarditis[J].Int Ophthalmol，2013，33（3）：315-317.

[16]Carr JM， Hagan G， Guest P \"not so superficial\" skin infection in a patient with diabetes[J]. BMJ Case Rep，2012 ，30.

[17]Sridhar J， Flynn HW Jr， Kuriyan AE.Endogenous fungal endophthalmitis： risk factors， clinical features， and treatment outcomes in mold and yeast infections[J].J Ophthalmic Inflamm Infect，2013，3（1）：60.

[18]Chavan R， Mustafa MZ， Narendran N.A Case of Candida albicans Endophthalmitis with No Predisposing Risk Factors and a Distant Source of Infection[J].Case Rep Ophthalmol，2012 ， 3（3）：277-282.

[19]Kitiratschky VB， Deuter C， Beck R.Relationship between Suspected Reasons of Intraocular Inflammation and the Results of Diagnostic Vitrectomy： An Observational Study[J].Ocul Immunol Inflamm，2014，6.

編輯/張燕