北京安貞醫院開展社區衛生服務的實踐與探索

摘要：社區衛生服務（community health services，簡稱 CHS）是以社區為基礎，以滿足社區人群的衛生服務需求為目標，提供經濟、有效、方便、快捷、全面、連續性的基層衛生服務。作為國家公共衛生服務體系的重要組成部分，是醫療衛生體制改革的重點環節。我國現階段社區衛生服務仍處于起步階段，社區衛生服務體系的框架基本建成，正逐步發展成熟，但由于種種因素的制約與影響，社區衛生服務仍然存在各種問題與挑戰。

關鍵詞：社區衛生服務

1社區衛生服務存在的問題

1.1社區衛生服務水平低下、功能單一及方式落后 社區衛生服務的內容是提供醫療、預防、保健、康復、健康教育及計劃生育技術指導\"六位一體\"的基層衛生服務。其有效性和現實意義在于以上功能的整體實現和可持續發展。目前絕大多數社區衛生服務機構的醫務人員能力有限，醫療儀器設備老舊，無法提供優質服務以滿足社區居民的基本衛生服務需要，導致居民對社區衛生服務機構提供的服務持懷疑態度，看病一般選擇綜合性醫院，而只是在社區衛生服務機構復診取藥。此外，大部分社區衛生服務機構的服務功能比較單一和局限，目前開展的服務只關注有收入的醫療服務，對醫療服務之外的預防、保健、康復、健康教育等工作則熱情不高和實施力不足，無法適應現代醫學模式轉變的要求。同時，社區衛生服務機構的服務方式比較落后，仍然處于被動坐診的服務模式，不能走出診室，深入居民家庭，積極開展家庭醫生式服務。

1.2社區衛生人才匱乏 相比大型綜合性醫院，社區衛生服務機構屬于社會最基層的衛生機構，具有地位低、待遇少等多種劣勢，目前社區醫務人員普遍存在年齡偏大、學歷低、知識結構老化的現象，大部分未經過系統化培訓與良好的繼續醫學教育，不能滿足社區居民基本的醫療和公共衛生服務需求，也無法適應衛生事業迅速發展的需要。據2011年北京市衛生統計資料顯示，每千人口社區衛生服務機構執業（ 助理） 醫師數為0.49人，每千人口注冊護士數為0.31人。按照《北京市社區衛生服務機構設置和編制標準的實施意見》的規定計算，\"十一五\"期間，城區社區衛生服務中心應每千服務人口配備0.34名全科醫生，每千服務人口配備0.4名社區護士，每千服務人口配備0.5名預防保健人員，目前北京市社區衛生服務人員明顯缺乏，其中護士及預防保健人員缺口較大，依據北京市目前人口狀況計算，北京市社區衛生服務機構預防保健人員應該達到10093人，但目前的統計大約僅有4350人。北京尚且如此，全國的形式更加嚴峻，據衛生部統計信息中心調查推算，我國有注冊為全科醫學的執業（助理）醫師約12.3萬人，占全國執業（助理）醫師總數的5.4%，距離城鄉每萬名居民有2～3名全科醫生的目標（27～41萬）有差距顯著。社區執業（助理）醫師中，大專及以下人員占68%，初級及以下人員占57%，45歲及以上的占36%，可持續發展性差。

1.3醫療衛生資源配置不合理 我國目前衛生資源的配置呈現嚴重的不合理狀況。社區衛生服務機構存在衛生資源嚴重短缺問題，面臨著日益萎縮，甚至被淘汰的危險局面，不能充分發揮出應有的作用。以北京地區為例，醫療資源尤其是優質資源主要分布在城八區，呈現明顯的\"城鄉二元結構\"。城區過度密集，郊區較為稀少，北京地區城八區的衛生機構、編制床位數和三級醫院的數量分別為全北京地區的59.0%、68.1%和88.0%。在不同級別醫療機構間綜合性醫院充分發展，基層醫療服務相當落后，康復和護理類醫療機構的床位數為1098張，占北京地區編制床位總數的1.2%。醫療衛生資源配置嚴重失衡，使有限資源無法高效合理利用。

2三甲醫院辦社區及北京安貞醫院的實踐經驗

三甲醫院開展社區衛生服務，有力于解決目前社區衛生服務中存在的種種問題，提高社區衛生服務水平，健全社區衛生服務多樣化功能，改變落后的服務方式，彌補社區人才短缺現象，合理分配醫療資源。2009年中共中央、國務院在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中強調，要完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，建立城市大醫院與社區衛生服務機構的分工合作優勢[8]。北京安貞醫院積極響應政府號召，順應時代需求，早在醫聯體之前就開始了社區醫院的建設。安貞醫院于2007年獨資建立了大屯社區衛生服務中心，采取\"院辦院管\"的管理模式，中心由安貞醫院直接管理，從醫療衛生標準，到人員配置，再到資源及經濟利益分配，統一按照安貞醫院本部的要求執行，在北京地區開創了三甲醫院辦社區的先河。2008年在中心二層設立安貞醫院第二門診部，在一層增加安貞醫院藥房，藥品與本部一致，品種略少，定時由專車專人自本部藥房取藥補充，并實現信息系統與本部聯網，二門診的一切醫囑、操作都與本部一致，受本部監督，醫院要求各科室派人輪流在第二門診部出診，中心三層還設立專家診區，由安貞醫院各科室專家及部分返聘專家定期出診，進一步加強了安貞醫院與大屯社區衛生服務中心的聯系。2009年安貞醫院本部建立全科醫學科，2013年全科醫學科與大屯社區衛生服務中心合為一科，同一主任，統一管理，中心內的醫護人員95%以上為安貞醫院正式或合同制職工，享受安貞醫院的一切福利待遇，自此，社區醫院與三甲醫院融為一體，密不可分。三甲醫院的介入，為社區醫院增添了生機和活力，為雙向轉診的落實和醫療資源的合理分配進行了新的探索。

2.1提高了社區衛生服務的技術與水平 社區衛生服務的技術與水平是社區衛生服務發展的決定性因素。三甲醫院可以充分利用自身的技術、人才、資源優勢，建立全科醫師培養基地，向所屬社區衛生服務機構人員提供指導和培訓，承擔起社區全科醫師的醫學教育、再教育和培訓的任務。此外，三甲醫院的工作人員可以投身到社區衛生工作的實踐中，幫助社區衛生服務人員解決臨床工作中遇到的現實問題和困難，從根本上帶動社區衛生服務人員技術水平的提高及業務能力的進步。

安貞醫院全科醫學科每天都有高年資主治醫師及副主任醫師到第二門診部出診，其他各專科包括心內科、高血壓科、呼吸內科、中醫科等也都輪流派人出診。三層專家診區的每位專家出診時間固定，患者根據需求可提前預約。中心一層的社區醫生若遇到疑難、不確定病例，可直接請教樓上的專科醫生，或者專家，由于條件便利，甚至可帶患者一同會診、學習，一方面提高了患者對社區工作的信任度及滿意度，另外對提高社區醫生的專業技術水平起到了顯著促進作用。一項關于安貞醫院與社區衛生機構不同合作模式對比研究發現，\"院辦院管\"模式通過大醫院的積極參與，保證服務質量，患者的整體滿意度最高，社區衛生機構受益最明顯。中心每周三的繼續教育課程，部分針對患者，部分針對社區醫務人員，講者均為安貞醫院各科專家，甚至科主任親自授課，體現了醫院對社區繼續教育的重視。社區檢驗科及超聲診斷科等輔助檢查科室的工作人員會輪流，定期到院本部學習，本部的專家也定期下社區給予現場指導，提高社區工作人員技術水平的同時，也保證了檢驗及檢查結果的可靠性。社區中心憑借龐大的人群優勢，成為安貞醫院大型研究基地，每年的腦卒中篩查，兩癌篩查，老年人體檢如期舉行，方便群眾，服務百姓的同時，為醫院和社區的科研工作留下了珍貴的第一手資料。目前心內科馬長生主任牽頭開展的中國心律失常流行病學調查正在社區中心進行，此項目吸引了大量社區群眾的參與，擴大了中心的影響力，社區中心的部分工作人員參加了該研究，項目的主要負責人為安貞醫院和心肺研究所的科研骨干，定期下社區指導研究進展，為提高社區科研能力，促進社區的可持續發展起到了積極作用。在安貞醫院的帶動下，大屯社區衛生服務中心得到了附近居民的一致認可和好評，工作人員熱情高漲，不僅臨床工作有條不紊，科研也不甘落后，每年社區醫務人員發表的文章遠遠超出了醫院的要求。中心相繼被評為：北京市全科醫師培訓基地，北京市中醫全科醫師培訓基地，糖尿病協會教育基地，最近，再次被評為全國中醫全科醫師培訓基地。三甲醫院的帶動，大大提高了社區服務中心的技術水平及影響力。

2.2實現了患者的合理分流及雙向轉診 三甲醫院與社區衛生服務機構的服務性質存在本質區別，三甲醫院主要承擔疑難和急危重病癥的診療，社區衛生服務機構主要承擔常見疾病、多發疾病的初診、治療，慢性患者的長期維護、管理，以及疾病的預防、控制。然而，目前廣大群眾無論身體有任何不適，也不管程度輕重均直接奔赴大醫院，造成大醫院不堪重負。三甲醫院開展社區衛生服務，使三甲醫院與社區衛生服務中心能夠緊密聯結、制定統一的標準、流程，具有共同的經濟利益，提高轉診的可靠性和積極性，有助于促進雙向轉診工作的深入開展，最終實現\"小病在社區、大病轉醫院、康復回社區\"這種最具效益的醫療模式。

安貞醫院的全科醫學科包括了院本部全科醫學科和大屯社區衛生服務中心，這成為聯結三甲醫院與社區中心的堅固紐帶，有利于患者的合理分流和雙向轉診。全科醫學科每天到中心出診的醫生，如遇到疑難病例可直接推薦給院本部科內從全院聘請的專家，患者90%以上的問題在全科醫學科就可以得到圓滿解決，部分需要進一步檢查或住院治療的病例直接推薦給院內專科，這一舉措得到了各專科的一致歡迎和好評。因為全科推薦的患者都是經過詳細檢查，排除其他病變，非常有專科治療價值的所謂\"優質\"患者，這節省了專科醫生的很多時間和精力，可以直奔主題，充分發揮專科的優勢。安貞醫院各專科的工作壓力非常大，患者眾多，良莠不齊，專科醫生不僅要專業精湛，還要對一些不典型病例進行繁冗的鑒別診斷，實際這部分患者占到專科門診的相當大一部分，這應該是目前中國三甲醫院的普遍現象。患者有任何不適，自己經過簡單判斷后就直奔專科，專科醫生圍繞自己專業首先開展一系列檢查，發現非本專科疾患后又推薦到其他專科，繼續一系列檢查，這不僅增加了專科醫生的壓力，還給患者造成了沉重的經濟和精神負擔，有些外地患者甚至需要租住在醫院附近，奔波于各科室，等待漫長的檢查結果和治療方案。全科醫學科建立之后，這部分患者終于找到了歸宿，全科醫生不會局限于某一器官或系統，而是應用整體觀念分析患者的不適，制定診療方案，往往避免了一些不必要的化驗和檢查。由于有社區作為基礎，很多在本部需要等很久才能完成的檢查，全科醫生會推薦患者到社區中心，當天就可以拿到結果，這一舉措大大節省了患者的時間和精力，也為社區中心帶來了效益。一些已經確診，集多種慢性病于一身，需要長期隨訪的患者，常常要掛幾個科的號才能完成取藥和復診，由于全科醫學科不受專業和專科用藥的限制，患者只需掛一個號就能解決所有問題，而且對于住在社區中心附近的患者，如果中心的藥品又能滿足患者的需要，全科醫生會建議其到社區就診取藥，并根據各醫生的社區輪崗時間預約老患者前來就診，使患者足不出戶就能完成全部診療過程。各專科醫生都有社區出診的計劃，也可以把患者約到社區進行復診，緩解了本部的就診壓力，方便了患者。三甲醫院開展社區衛生服務，尤其以全科醫學科作為紐帶，實現了患者的合理分流和雙向轉診的良性循環。

綜上所述，以安貞醫院為代表的三甲醫院開展社區衛生服務收到了良好的效益，解決了患者\"看病難、看病貴\"的問題，提高了公眾對社區醫院的認可程度，充分發揮了社區醫院作為基礎醫療的重要作用，改善了目前醫療資源\"倒三角形\"的嚴峻形勢，是在當前和今后一段時期內，符合中國國情，順應醫改要求的有效措施。國家也正大力倡導大型綜合性醫院幫扶社區醫院的做法，建立醫療聯合體就是其中之一。所謂\"醫聯體\"是將同一個區域內的醫療資源整合在一起，由一所三級醫院，聯合若干所二級醫院和社區衛生服務中心組成，目的是更好地發揮三級醫院專業技術優勢及區域醫療中心的帶頭作用，構建分級醫療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，引導患者分層次有序就醫。安貞醫院因具有獨立辦社區醫院的經驗，因此也積極響應國家號召，在2014年1月牽頭并聯合18家醫療衛生機構共同形成朝陽區北部醫療聯合體，安貞醫院的醫生要定期到10家醫聯體中的社區醫院出診，擴大了三甲醫院與社區醫院的聯結范圍，也有利于安貞經驗的傳播。目前大屯社區衛生服務中心，每年接待大量國內各醫院參觀學習團，甚至海外團體。具有中國特色的三甲醫院開展社區衛生服務，三甲醫院建立全科醫學科的安貞模式可能成為未來一段時期解決國內醫療矛盾的有效方法，也可能推廣到其他發展中國家，為各國醫療模式的轉變提供參考依據。

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編輯/張燕