肝癌栓塞術后上消化道出血的處理

摘要：目的 分析肝癌栓塞術后并發上消化道出血的產生機制及因素，并提出相應的預防措施。方法 5例原發性肝癌栓塞術后并發上消化道出血，全部采用Seldinger技術經股動脈行選擇性或超選擇性肝動脈化療栓塞治療。結果 1例術后24 h內發生上消化道出血，4例術后1～3 d發生出血。結論 術前仔細分析嚴格掌握適應癥和禁忌癥；術中盡量選擇插管栓塞；術后恰當處理，能最大限度的預防和減少上消化道出血。

關鍵詞：肝癌；栓塞；上消化道出血

外科手術治療是早期原發性肝癌的主要治療方式，但大多數肝癌患者發現時已經是中晚期了，行肝動脈栓塞術創傷小，治療效果好，患者易于接受，目前已經成為中晚期肝癌患者首選的治療方法。但盡管安全可靠，仍然有少部分嚴重的并發癥發生。本文收集了96例原發性肝癌栓塞術后發生的上消化道出血5例，對與該并發癥相關的因素進行分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 原發性肝癌栓塞治療并發上消化道出血5例：男性4例，女性1例，年齡30～60歲，平均50歲。據臨床表現，甲胎蛋白，B超，CT，核磁共振，血管造影確診。2例伴有右支阻塞或門靜脈左支，2例伴有肝硬化，門靜脈高壓，1例食道鋇餐示食管胃底靜脈曲張；1例伴有腹水。全部5例術前大便潛血試驗陰性，檢查HbsAg 陽性3例，肝功能異常4例。

1.2方法 所有5例均采用seldinger，s技術，經股動脈穿刺行選擇性或超選擇性肝動脈插管。其中單純選擇性栓塞治療4例；用微導管超選擇栓塞治療1例。術中用化療藥物：阿霉素30～40 mg，氟尿嘧啶1 g，羥基喜樹堿20～25 mg聯合用藥；使用碘化油10～20 ml和阿霉素混合后栓塞。

2結果

全部5例栓塞效果滿意，病變區域碘油沉積較好。術中術后患者無明顯不適。1例術后24 h內發生上消化道出血，4例術后1～3 d內發生上消化道出血。主要表現為惡心，嘔吐。嘔吐物為咖啡色樣物，每日數次，嘔吐量均在200 ml以內；大便潛血試驗陽性。4例經內科運用止血藥物、護肝對癥處理，出血得到控制；1例內科保守治療后效果不佳用三腔二囊管壓迫止血后出血控制。

3討論

3.1肝癌栓塞治療并發上消化道出血的原因 正常肝細胞的血液供應20%～25%來自肝動脈，75%～85%來自門靜脈，而原發性肝癌的血液供應90%～95%來自肝動脈，這就為肝癌血管性介入治療腫瘤提供了解剖學基礎，并且兩系統之間存在交叉分支；動-門短路，膽管周圍動脈叢等多重關系。肝癌患者，大部分都有肝硬化，肝臟血流變發生改變，門靜脈回流受阻，加上癌組織對門靜脈的侵蝕，發生肝動脈-門靜脈瘺，門脈高壓，易發生上消化道出血。肝動脈化療栓塞時門靜脈可因充盈碘化油顯影，其顯影率與注射的碘化油量和速度有關。Kan TF等通過人體顯微病理發現隨碘化油用量增多、注射速度過快，從肝動脈分流到門靜脈分支的碘化油逐漸增多，由此可逆行性地堵塞門靜脈分支對癌灶的供血。同時亦使門脈壓力增加，增大發生上消化道出血的可能。

我們認為肝癌介入化療栓塞時，碘化油能逆行性阻塞門靜脈分支，增加原有門靜脈高壓，可能時并發上消化道出血的主要原因，因此我們在行TOCE時，特別是肝硬化比較嚴重時，應注意碘化油不能過量、注射速度不能過快；對有門靜脈主干癌栓患者只注射化療，禁忌栓塞治療；對有門靜脈左支或右支癌栓的患者，碘化油用量不超過10 ml。對有肝動脈-門靜脈瘺的患者盡可能把瘺口堵塞后再行碘化油栓塞治療，以減低門靜脈壓力，減少上消化道出血的發生。

胃壁動脈分支異位栓塞引起胃粘膜壞死、出血時上消化道出血的又一重要原因。因此行TOCE時盡可能行超選擇肝動脈插管栓塞，同時提高栓塞劑的釋放技術，避免胃壁動脈分子返流異位栓塞。

栓塞后疼痛、惡心、嘔吐；過早進硬性食物等均可能引起胃壁平滑肌痙攣，增加胃粘膜及食管胃底靜脈機械損傷機會進而導致上消化道出血的發生。所以術后加強對癥支持治療，解痙治療，合理飲食，H2受體阻滯劑等粘膜保護劑，可減輕栓塞后綜合癥，預防并減少上消化道出血的發生。

患者術后上消化道出血，精神緊張、恐懼，可能導致副交感神經功能紊亂，加重病情，使出血狀況惡化。因此，給予適當的心理治療消除緊張恐懼情緒，對治療上消化道出血很有必要。

中晚期肝癌患者肝功能差；凝血功能降低；加之栓塞治療對肝功能有一定的損害；以及使用大劑量的激素，都會增加上消化道出血的機會。術后肝功能及凝血功能檢測，加強護肝，增強凝血功能，可以預防和減少并發癥的發生。

3.2治療措施建議 碘油逆行流入患者門靜脈，促使筋脈壓力上升是造成肝癌栓塞手術后上消化道出血的主要原因。因此，應當以降低門靜脈的壓力和止血為基本原則。單一的藥物止血大多不能達到理想效果，故筆者提出如下治療建議：①術后引導患者臥床休息并禁食，時刻關注患者血壓和心率的變化情況。對于那些手中失血量大的患者，應當注意補充血容量。②200 ml生理鹽水與16 mg去甲腎上腺素混合，每2 h口服10 ml；500 IU凝血酶與100 ml生理鹽水混合，口服1次/2 h。兩組間隔服用。去甲腎上腺素充分利用收縮胃底和食管下端的小靜脈進行止血，口服凝血酶止血比靜脈應用止血敏等其他止血藥的效果更佳。③垂體后葉素與0.1～0.2 IU/ml的葡萄糖注射液體混合后，進行靜脈滴注（0.4 IU/min），持續時間為1 d。若效果明顯，則可逐日減少50%，第3 d正式停藥。該藥既可以減少垂體后葉素的相關不良反應，也可以加速門脈壓力的下降。④食管胃底靜脈破裂出血采取藥物治療效果甚微，這時可以采用壓迫三腔二囊管的方式進行止血。

3.3預防措施 預防肝癌栓塞手術后上消化道出血的主要方法有以下幾點：①手術之前采取常規作鋇餐或者內鏡監測，詳細了解患者患上是否存在食管胃底靜脈曲張以及曲張的具體程度。②對擁有出血歷史的患者以及有出血前兆的患者必須謹慎治療，盡可能減少碘油使用量。③手術之前注射10 mg安定，手術當中的經導管應當采用4 mg歐貝或者3mg樞星，盡量將患者的嘔吐次數降到最少，嘔吐程度降到最低。④手術之后給予筋脈滴注奧美拉唑或者法莫替丁3d，可以有效預防出血情況的發生。

總之，術前仔細分析，注意肝功能，凝血功，嚴格掌握栓塞指征；術后恰當處理，并加強心理治療，能最大限度的減少和預防上消化道出血的發生。

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編輯/肖慧