在基層醫院開展乳腺癌前哨淋巴結活檢術的臨床意義（附56例病例報告）

摘要：目的 探討在基層醫院開展乳腺癌前哨淋巴結活檢術的意義及臨床實際應用的可行性。方法 采用亞甲藍為示蹤劑對56例乳腺癌患者前哨淋巴結活檢術，根據術中快速病檢情況決定是否進行腋窩淋巴結清掃術。結果 56例患者中二例未檢出前哨淋巴結，54例患者前哨淋巴結快速病檢均為陰性。準確率為96.29%、靈敏度為87.5%、假陰性率6.36%。結論 前哨淋巴結可以準確預測乳腺癌患者腋窩淋巴結的狀況。前哨淋巴結活檢術替代腋窩淋巴結清掃術是可行的。采用亞甲藍示蹤劑進行乳腺癌前哨淋巴結活檢術適合在基層醫院開展。

關鍵詞：乳腺癌；亞甲藍；前哨淋巴結

我院自2009年4月～2013年1月對56例乳腺癌患者進行了SLNB，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 56例患者，年齡34～48歲。所有患者病理分期均為T1-2N0M0，其中位于外上象限35例，外下象限10例，內下象限11例，腫瘤直徑為1.0～3.0 cm。病理分型：浸潤性導管癌54例，導管原位癌1例，鱗狀細胞癌1例。

1.2方法 采用術前注射1%亞甲藍注射液的方法。患者平臥于手術臺上，手術側上肢外展，消毒手術區，局麻后取亞甲藍注射液4～8 ml分別于乳暈周圍12、3、6、9點處四點行皮內和皮下注射，每點注射0.5～2 ml，注射后輕輕按摩注射部位持續5～15 min，以利于亞甲藍注射液被組織吸收。切除乳腺病變組織后按計劃于胸大肌外側緣切開皮膚并進行分離，尋找藍染淋巴結。沿淋巴管仔細解剖找到染色的前哨淋巴結（sentinel Lymph node）將其整體切除送快速病檢。前哨淋巴結切除后再行乳腺癌改良根治術。其中12例行保乳手術。1例因為男性乳腺癌，行單純乳腺切除術。

1.3前哨淋巴結的檢出情況 本組56例行前哨淋巴結活檢術中，2例未檢出前哨淋巴結，檢出率為96.42%（54/56），共檢出前哨淋巴結96枚，平均1.71枚。前哨淋巴結一枚檢出者25例，2枚檢出者24例，3枚檢出者7例。54例患者前哨淋巴結快速病檢均為陰性。準確率為96.29%、靈敏度為87.5%、假陰性率6.36%、

1.4 SLNB的評價標準 檢出率=SLN檢出例數/實施SLN檢測所有例數×100%；準確率=（SLN真陽率+真陰性例數）/SLN活檢總例數×100%；靈敏度=SLN陽性例數/腋窩淋巴結陽性例數×100%；假陰性率=SLN假陰性例數/腋窩淋巴結轉移陽性例數×100%；假陽性率=SLN假陽性例數/腋窩淋巴結轉移例數×100%。

2討論

SLN是原發腫瘤發生區域淋巴結轉移所必經的第一個淋巴結，它作為有效屏障可以暫時阻止腫瘤細胞在淋巴系統的擴散。如SLN無腫瘤轉移，理論上自發腫瘤引流區域中其它淋巴結就不會發生腫瘤轉移。腋窩淋巴結清掃是傳統乳腺癌手術必不可少的步驟，但其手術創傷大，并發癥較多，而乳腺癌前哨淋巴結活檢術使傳統手術醫師能夠有選擇性地切除那些最有可能發生腫瘤轉移的淋巴結。所以，SLN陰性的乳腺癌患者有可能可以免行腋窩淋巴結清掃術，使乳腺癌手術范圍明顯縮小，減少因手術帶給患者的不必要創傷。

目前常用于臨床的SLN活檢方法根據示蹤源劑的不同有3種：①同位素法，常用有同位素99mTc、同位素標記的硫膠體、人血清白蛋白、銻膠體等，根據報道檢出率為90.0%～98.6%，假陰性率為2.2%～10%[1]，但設備技術要求較高，費用高，存在放射污染危險，不易普及開展。②生物染料法：常用染料有易硫藍、專利藍和亞甲藍。前二者均存在嚴重過敏反應等副作用，而亞甲藍副作用較少，價格便宜，故較多使用。根據報道該法確定SLN的成功率為65%～93%[2]。③染料法與核素聯合法：該法綜合了前兩法的優點，其檢出率為88.7%～95%，而假陰性率為0%-5.8%，缺點是與同位素法一樣難以普及開展。

據劉娟娟[3]等報道，亞甲藍在SLN檢查成功率為97.89%、準確率為97.85%、靈敏度為91.67%、假陰性率8.33%、特異性為100%。本組成功率為96.42%、準確率為96.29%、靈敏度為87.5%、假陰性率6.36%、特異性為100%，其結果與上述相接近。前哨淋巴結檢出數量平均為1.72枚，與張強[4]等報道基本一致。腋窩淋巴結清掃（ALND）目前是乳腺癌手術的重要組成部分，其腋窩淋巴結有無轉移的狀況是患者重要的預后因素，并進一步指導患者是否進一步進行全身治療及放療。對于SLNB結果陽性的患者再行ALND并不能改善患者的生存而對于SLNB陰性的患者則避免了再行ALND手術，同時也減少了因ALND帶來的如上肢水腫、皮瓣壞死、功能障礙等各種手術并發癥，也同時滿足了患者的保乳手術需求，提高了患者的生活質量，現有逐步取代ALND的趨勢。

本組中有一例未檢出前哨淋巴結，行ALND腋窩淋巴結有轉移。術后分析其原因可能有：①手術醫師開展例術少，經驗不足；②注射亞甲藍示蹤劑時間掌握不足太早行ALNB；③前哨淋巴結可能不在腋窩，無法術中檢出；④病理醫師的水平不足。

綜上所述，用亞甲藍注射液染色法是乳腺癌SLNB的可靠方法，其SLNB的檢出率、準確率、假陰性率基本與文獻的報道一致，達到了臨床應用的要求標準，在乳腺癌的治療中，SLNB替代ALND是可以操作的，在基層醫院開展此手術，同放射性核素比較是安全、經濟、簡便、易行。是可以廣泛開展推廣的，同時也為有保乳需求的患者開辟了新的治療方法。

參考文獻：

[1]王瑩.乳腺癌前哨淋巴結活檢的研究與應用[J].國外醫學·外科學分冊，2002，29（1）：22-25.

[2]Perez N，Vidal-SicartS，Zanon G ，et al.A practical approach to intraoperative evaluation of sentinel lymph node biopsy in breast cacinoma and revicw of the cunent methods[J].Ann Surg Oncol，2005，12（4）：313-321.

[3]劉娟娟，王永勝.前哨淋巴結活檢及其在保乳術中的應用[J].中國實用外科雜志，2008，28（7）：578-581.

[4]張強，龍飛，趙林，等.乳腺癌前哨淋巴結的分布及其在活檢中的意義[J].中國實用外科雜志，2003，23（10）：601-603.

編輯/張燕