經(jīng)肘關(guān)節(jié)前路內(nèi)固定治療尺骨冠狀突III型骨折10例臨床體會

摘要：目的 探討經(jīng)肘關(guān)節(jié)前路內(nèi)固定內(nèi)固定治療尺骨冠狀突III型骨折的治療方法和結(jié)果。 方法 對10例尺骨冠狀突III型骨折經(jīng)肘關(guān)節(jié)前路切開復(fù)位內(nèi)固定并進(jìn)行早期功能鍛煉。結(jié)果 全部患者復(fù)查隨訪時間24個月～56個月，平均隨訪32個月，肘關(guān)節(jié)功能評估指數(shù)評定，治療優(yōu)良率93.9%。結(jié)論 經(jīng)肘關(guān)節(jié)前路內(nèi)固定治療尺骨冠狀突III型骨折的治療方法，具有復(fù)位滿意、固定可靠、方法簡單，[1]利于早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點。

關(guān)鍵詞：經(jīng)肘關(guān)節(jié)前路尺骨冠狀突 III型骨折內(nèi)固定

尺骨冠狀突骨折臨床上較為少見，常合并肘關(guān)節(jié)脫位及肘部橈骨小頭骨折。其治療的目的是保留肘關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性?；仡欁?008～2013年共收治Ⅲ型尺骨冠狀突骨折10例，行經(jīng)肘關(guān)節(jié)前路內(nèi)固定，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男7例，女3例；年齡18～55歲。致傷原因：跌倒伸直位、肱骨遠(yuǎn)端撞擊冠狀突所致的間接損傷5例，交通傷3例，墜落傷2例，其中伴肘關(guān)節(jié)后脫位1例。10例患者均于受傷后急診來院，并經(jīng)放射及CT三維重建拍片得到確診。均為Ⅲ型10例。受傷至手術(shù)時間3～6d，平均4.8d。

1.2 方法 本組中10例均先行手法復(fù)位，但復(fù)位效果不滿意，復(fù)查X線及CT三維重建示尺骨關(guān)節(jié)面不平整，后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。在臂叢麻醉下常規(guī)消毒鋪無菌巾[2]，合并肘關(guān)節(jié)后脫位者先復(fù)位。作肘前內(nèi)側(cè)切口，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣向下，將正中神經(jīng)、肱動靜脈拉向內(nèi)側(cè)，暴露出尺骨冠狀突骨折處，顯露肘關(guān)節(jié)囊前壁及骨折部位。用可鉗夾持骨折塊使其復(fù)位，以3根細(xì)克氏針在理想位置作臨時固定，然后在肘關(guān)節(jié)半屈曲位用微型螺釘或蛤勃釘螺釘固定，較小骨片予以去除?；顒又怅P(guān)節(jié)見固定確實，螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動良好后，沖洗切口并逐層縫合，放置橡皮引流條。肱二頭肌腱膜可不縫合，防止卡壓及引流不暢。術(shù)后患肢屈肘90°，前臂旋后位石膏托或支具外固定2w（合并肘關(guān)節(jié)后脫位者3～4w），48h拔除橡皮引流條后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)被動屈伸活動及前臂旋轉(zhuǎn)功能，。

2結(jié)果

本組均獲隨訪，隨訪時間24個月～60個月，平均隨訪32個月。所有骨折均骨性愈合，愈合時間6～10w，平均8.6w。末次隨訪時根據(jù)Morrey等肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)6例，良2例，可2例。無1例發(fā)生傷口深部感染、針道感染、內(nèi)固定松動或斷裂、肘關(guān)節(jié)反復(fù)性脫位、異位骨化、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

尺骨冠突不僅是肱尺關(guān)節(jié)的主要組成部分，而且也是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點，起阻止肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用，是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。肘關(guān)節(jié)四柱理論將肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)分為內(nèi)、外、前、后4個柱。內(nèi)側(cè)柱由肱骨內(nèi)側(cè)髁、冠突和尺側(cè)副韌帶組成，外側(cè)柱由肱骨外側(cè)髁、橈骨頭、外側(cè)副韌帶復(fù)合體組成，前柱由冠突、前關(guān)節(jié)囊和肱肌組成[3]，后柱由尺骨鷹嘴、后關(guān)節(jié)囊和肱三頭肌組成。當(dāng)其損傷時，將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)前方和內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。Regan和Morry將尺骨冠狀突骨折分為三型，Ⅲ型骨折冠狀突骨折>50%以上。我們認(rèn)為，冠突骨折應(yīng)該堅持個體化的治療原則，具體是：Ⅲ型骨折常合并其他損傷，骨折塊大，本組均采用手術(shù)治療，以經(jīng)肘關(guān)節(jié)前路微型螺釘或蛤勃釘內(nèi)固定治療尺骨冠狀突III型骨折重建冠狀突，恢復(fù)肱尺關(guān)節(jié)解剖。目前主要的固定方式有鋼絲固定、克氏針固定、張力帶固定、螺釘及可吸收螺釘內(nèi)固定等[4]。但鋼絲、克氏針內(nèi)固定不牢固，不能對抗肱肌收縮或肘關(guān)節(jié)伸直時產(chǎn)生的張力，張力帶固定比較繁瑣，及克氏針的阻擋，不能早期行功能鍛煉；微型螺釘或蛤勃釘固定的優(yōu)點微型螺釘具有直徑細(xì)，只有2 mm，且系松質(zhì)骨螺釘，固定尺骨冠狀突骨折既不易使骨折塊劈裂，最大程度地保持關(guān)節(jié)面平整，又具有把持力強(qiáng)，擰入后釘尾與骨面平齊的特點，不影響肘關(guān)節(jié)活動，可早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥。②微型螺釘創(chuàng)傷小，費用低，且為鈦合金材料，組織相容性好，骨折愈合后可不用取出[5]。術(shù)中徹底止血及清除積血，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)囊內(nèi)及周圍軟組織，術(shù)后適當(dāng)?shù)脑缙诠δ苠憻挘瑢︻A(yù)防異位骨化、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等有積極意義。

總之經(jīng)肘關(guān)節(jié)前路螺釘或蛤勃釘內(nèi)固定治療尺骨冠狀突III型骨折的方法雖無法完全解決內(nèi)固定的術(shù)后并發(fā)癥，只要通過合理的術(shù)前評估，術(shù)中可靠的內(nèi)固定及術(shù)后合理的鍛煉，經(jīng)肘關(guān)節(jié)前路螺釘或蛤勃釘內(nèi)固定不失為治療尺骨冠突骨折的較理想方法。手術(shù)中應(yīng)注意技巧，螺釘或蛤勃釘放置的位置、骨折塊的正確復(fù)位、撕裂的關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，以及術(shù)中避免損傷尺橈神經(jīng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Regan W；Morrey B.Fractures of the coronoid process of the ulna[J].J Bone Joint Surg（Am），1989，71（4）：1348-1354.

[2]苗華，周建生.骨科手術(shù)入路解剖學(xué)[J].安徽：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2000.112～113.

[3]Broberg MA，Morrey BF.Results of delayed excision of the radial-head after fracture[J].J Bone Joint Surg（Am），1986，68（6）：669.

[4]王友華，劉璠，周振寧，等.尺骨近端粉碎性骨折伴肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療[J].中華骨科雜志，2008，28（4）：283.

[5]鄒寧，羅軼，陳權(quán)，等.鋼絲捆扎內(nèi)固定治療Ⅰ、Ⅱ型尺骨冠狀突骨折[J]；骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003.04.

[6]左玉明，王志強(qiáng)，曹淑新，等.尺骨冠狀突骨折的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006.06.

[7]Kent，Jeremy B.，Barkdull，Thad J.，Guidi，Eric J.et al.Median Nerve Compression From a Nondisplaced Fracture of the Coronoid Process of the Ulna：A Case Report[J].2012.

編輯/許言