垂體瘤術后并發顱內感染致死引發醫療糾紛法醫學分析

1案例

1.1簡要案情 余某，男，48歲，某年2月19日因四肢肢端進行性肥大3年，加重伴頭昏頭痛6個月至某大學附屬醫院住院治療，診斷為垂體腺瘤（生長激素瘤）。入院后6 d在全麻下行經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術，術后1個月因繼發顱內感染于院內死亡。余某家屬認為其腫瘤是良性腫瘤，不會在短期內死亡，死亡系醫療不當所致，而醫方則認為不存在醫療不當，死亡為術后常見并發癥所致。最終雙方調解不下，遂訴之當地法院，申請對該醫院醫療行為是否存在過錯，以及該過錯與其死亡的因果關系進行法醫學鑒定。

1.2案例摘要 某年2月19日～3月25，余某于某大學附屬醫院神經外科住院治療。入院查體：神志清楚，生命體征正常，GCS評分15分。頭顱呈方形，前額部稍突出，鼻部肥大、臉寬，舌肥大，嘴唇肥厚，聲音改變，四肢肢端明顯肥大，余一般情況好。頭顱CT示垂體腺瘤。入院診斷垂體腺瘤（生長激素瘤）。經與患者及家屬溝通后于2月25日行鞍區占位經鼻蝶竇切除術。術后鼻腔填塞敷料持續有滲血滲濕現象。2月27日患者出現精神欠佳，偶訴頭痛。2月28日患者呼吸困難，舌根后墜，血常規WBC 12.96×109/L，NEUT# 11.37×109/L。予以頭孢替唑抗炎、對癥支持治療。但患者仍出現精神差，呼吸急促，高熱，并更換抗生素為拉氧頭孢，繼續激素治療。3月3日行腰椎穿刺術，腦脊液常規示：WBC 24450×106/L↑。患者顱內感染征象明顯，加用萬古霉素加強抗感染，但因感染控制不佳于3月26日宣布臨床死亡。考慮死亡原因：重癥肺部感染、膿毒血癥。

2法醫學鑒定

2.1死亡原因鑒定 法醫病理學診斷：①垂體腺瘤切除術后；②化膿性腦膜炎；③肢端肥大癥；④左冠狀動脈前降支粥樣硬化，管腔I°狹窄。

死亡原因為垂體腺瘤切除術后并發化膿性腦膜炎所致急性呼吸循環衰竭死亡。

2.2鑒定意見 該大學附屬醫院在對余某的診療過程中，存在術前評估不充分、手術方式選擇及時機把握不當及術后重視程度不夠、處治不得力的過錯，應負同等責任，理論參與度為40%～60%。

3討論

3.1原發性疾病、并發癥及死亡原因分析 病歷資料提示垂體腺瘤系余某自身基礎性疾病，入院時患者一般情況好，經溝通后選擇經鼻-蝶竇入路垂體腺瘤切除術，術后并發感染死亡，經法醫病理解剖證實死亡原因為垂體腺瘤切除術后并發化膿性腦膜炎。

3.2醫療過錯及因果關系分析

3.2.1術前評估不充分、手術方式選擇和手術時機把握不當 余某入院時頭顱CT及MRI檢查發現其已存在慢性鼻竇炎急性發作的影像學改變（慢性右側上頜竇炎急性滲出期，少許粘膜增厚，鼻中隔左偏曲）。而其病歷資料中，無對其鼻竇炎的臨床查體的記錄和告知，如是否存在慢性鼻竇炎急性發作臨床表現，即是否流涕、流涕形狀等，以及告知和溝通。醫方也未在患者術前復查了解其鼻竇炎的情況，而只是在不遵循術前抗生素使用原則下不規范的進行了預防性治療。而慢性鼻竇炎急性發作系此類手術的絕對禁忌癥[1-2]。經鼻-蝶竇垂體腺瘤切除術系擇期手術，醫方有充足時間對其可能的禁忌癥予以相關對癥處理。因此，醫方未行相關檢測和治療，盲目選擇經鼻-蝶竇垂體腺瘤切除術，術前評估不充分、手術方式選擇和手術時機把握不當，存在醫療過錯。

3.2.2術后出現紗布滲血滲濕、舌根后墜等情況時重視程度不夠、處治不得力 術后當天及術后1 w內持續出現鼻腔填塞紗布滲血滲濕現象，此期間應考慮是否存在感染或引流不暢，應將鼻腔填塞敷料調整為鼻腔敷料引流，防止鼻腔填塞引流不暢可能引起的顱內感染。同時，術后第3 d出現呼吸困難、舌根明顯后墜，醫方并未對其采取任何有效的處理措施，如氣管切開等。且在此時應高度懷疑是否存在意識障礙而致誤吸及舌麻痹引起的呼吸困難、舌根后墜。后期行氣管切開插管于氣管內抽出大量胃內容物夾雜痰液的事實亦證實患者術后存在胃內容物誤吸。當誤吸發生，且時間持續較長時，即會出現肺部化學性、細菌性感染、肺不張等[2]。因此，醫方存在術后出現紗布滲血滲濕、舌根后墜等情況時重視程度不夠、處治不得力的醫療過錯。

綜上，該大學附屬醫院在對余某的診療過程中，存在術前評估不充分、手術方式選擇和手術時機把握不當，以及術后出現紗布滲血滲濕、舌根后墜等重視程度不夠、處治不得力之醫療不當。同時垂體腺瘤屬自身基礎疾病，顱內感染也是其術后常見并發癥之一，且醫方采取了相應的抗感染措施。

因此，余某死亡的不良后果系自身基礎疾病和醫方診療不當共同所致，醫方應對其存在的過錯負同等責任，理論參與度為40%～60%[3]。

3.3啟示 在臨床上，顱內感染是開顱手術術后常見并發癥和常見死亡原因。通過本案，臨床醫師在遇到該類患者時需認真評估術前情況，選擇正確的手術方式和手術時機，不能盲目實施開顱手術，發生不良后果后用術后并發癥作為推脫自身醫療過失的理由和說詞。

參考文獻：

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].北京：人民衛生出版社，2010：719-729.

[2]楊樹源，只達石.神經外科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：579-593.

[3]朱廣友.醫療糾紛司法鑒定的基本原則[J].中國司法鑒定，2004，S1：3-8.編輯/肖慧