超小水囊在10～13w疤痕子宮及初產婦妊娠藥物引產失敗中應用的臨床療效觀察

摘要：目的 觀察米非司酮配伍米索在10～13w妊娠的疤痕子宮孕婦及初產婦引產失敗后，給予小水囊引產的臨床效果及安全性觀察。方法 采用回顧性資料分析方法對我院30例疤痕子宮的孕婦和10例初產婦，她們均未經陰道分娩，均在10～13w在我院藥物引產失敗后，最后聯合應用超小水囊引產成功。結論 超小水囊在未經陰道分娩的10～13w疤痕子宮和初產婦引產失敗后應用，避免了既往引產失敗后直接應用大鉗刮導致子宮穿孔、大出血、羊水栓塞的風險，不失為一種安全有效的補救策施。

關鍵詞：超小水囊；疤痕子宮；初產婦；藥物引產

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年6月～2014年12月在我院收治的30例疤痕子宮孕婦，未經陰道分娩，20例第1次剖宮產。10例2次剖宮產，年齡在22～38歲；10例初產婦，其中8例未婚，2例為其他原因，年齡在17～28歲。此40例孕婦均行彩超檢查，排除疤痕妊娠、胎盤植入和胎盤低置狀態。各項化驗檢查均正常，無貧血、血小板減少和血栓性疾病，無肝腎功能的異常，近期無上感、發熱及陰道炎癥，陰道清潔度正常，近半月無性生活史。無引產手術的禁忌癥。

1.2方法 此40例孕婦均無陰道分娩史，核對孕周均為10～13w，因無陰道分娩史，均宮頸硬，擴張度差。在早晚空腹口服米非司酮50mg，bid，連續3d，第4d空腹口服米索前列腺醇400vg，未發動有效宮縮，2h后陰道后穹窿置入米索600vg，安靜平臥30min，仍未發動有效宮縮；第5d同樣應用米索，總米索劑量達到200vg×10，均未發動有效宮縮，宮頸口未開，臨床判斷為引產不成功，但宮頸軟化。孕婦情緒焦慮，疲憊，失去信心。在充分向患者及家屬解釋患者對藥物不敏感，藥物引產失敗需改變引產方式，大鉗夾存在子宮穿孔、大出血、羊水栓塞的風險，且痛苦大，容易出現人流綜合征等，同時小水囊引產的方便可行，但不除外引產再次失敗及潛在感染風險前提下，獲得家屬及本人知情同意下行小水囊引產。

放置超小水囊，患者排空膀胱，取膀胱截石位，充分消毒外陰，常規鋪單，上窺器，鉗夾宮頸前唇，暴露宮頸，再次消毒陰道及宮頸，取16號雙腔導尿管，插入宮腔與胎膜之間，觀察2min無出血，向10～11w的孕婦的到導尿管球囊內注入生理鹽水10ml，向11～13w的孕婦導尿管球囊注入15ml，牽引無滑脫，將尿管尾部用無菌紗布包裹，塞入陰道。患者術后均無不適主訴，并可隨意走動和坐著。

1.3手術后注意事項 ①預防感染應用阿莫西林（提前做青霉素皮試陰性），0.5 tid po，過敏的用羅紅霉素150mg bid po；②每4h測體溫，若體溫超過38℃。應立即消毒外陰，戴無菌手套，用注射器抽出生理鹽水，取出水囊，并給予靜點抗生素；③必要時復查血常規，看血象是否增高，判斷有無感染；④密切觀察宮縮情況，宮縮過強時，需拔出水囊；⑤密切觀察陰道有無異味，如果出現異味，也應取出水囊；⑥密切觀察陰道出血情況，如出血多，應立即取出水囊，并建立靜脈液路，做好清宮及剖宮取胎準備。

2 結果

2.1 40例患者均引產成功，成功率100%；只有2例宮縮較差，再次口服米索前列醇后發動有效宮縮，也成功引產。置入球囊發動規律宮縮時間1～4h不等，起效明顯，宮縮強時只需用注射器抽出球囊的生理鹽水，拔出尿管，簡單易行，操作方便，而且拔出尿管后宮縮依然有效。

2.2 38例產時出血約50～200ml，只有2例出血較多，1例患者18歲，出血300ml，未婚，置入水囊10h后未發動有效宮縮，再次給予米索400vg口服成功引產，此患者引產時間較長，子宮較疲勞，給予按摩子宮和促子宮收縮補液治療后好轉；另1例患者為2次剖宮產患者，出血260ml，胎膜殘留，給予清宮同時給予補液促子宮收縮治療后好轉。考慮此2例患者出血多與子宮疲勞和胎膜殘留有關，與小水囊引產無關。

2.3胎盤胎膜完全娩出者疤痕子宮為25例，5例需清宮，清宮率為16.7%，初產婦1例，需清宮，清宮率10%。此數值均低于利凡諾引產者。

2.4此40例患者檢查宮頸均無宮頸、陰道等軟產道損傷。

2.5此40例患者在引產中均未出現發熱現象，引產后復查血象均不高。

2.6此40例患者1w后復查B超均顯示宮腔線清晰，只有2例顯示宮腔積血，給予益母草口服3d，復查B超顯示子宮恢復良好。

3 討論

目前在臨床中，10～13w的未經陰道分娩的孕婦，宮頸硬，擴張度欠佳，她們錯過了最佳的人流時機，但因妊娠月份較小，宮腔內注射利凡諾較困難，即使在B超陰道下依然不容易。因此，臨床上對于這部分孕婦在藥物引產失敗后，成了困擾臨床醫生的難題。在以往多采用鉗刮術，而鉗刮術對初產婦和疤痕子宮的孕婦來說，未經過陰道分娩，痛苦大，易于子宮穿孔，大出血、羊水栓塞，并且因未曾經歷陰道分娩，對引產懷有莫名的恐懼，同時對疼痛的耐受性差，也易出現人流綜合征。而這些孕婦經過初期的藥物引產，雖未成功，但因米非司酮在拮抗孕激素同時促使宮頸軟化，引起滋養細胞凋亡，導致胎膜與絨毛膜脫離，米索前列腺醇可促使宮頸纖維組織軟化，膠原降解，促使宮內妊娠物排出。而小水囊在藥物引產失敗后，在前期宮頸軟化的基礎上，持續機械性擴張宮頸口，同時宮內放入小水囊，增加了宮內容量及宮內壓力，反射性引起子宮收縮，促使胎兒及其附屬物娩出。簡單易行，安全有效，清宮率下降，對于10～13w的疤痕子宮及初產婦來說，因此不失為在藥物引產失敗后，可作為一種安全有效的引產補救方法，且價格低廉，值得基層臨床推廣。

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編輯/馮焱