嬰幼兒先心病術后III度房室傳導阻滯監護體會

摘要：目的 探討先天性心臟病術后III度房室傳導阻滯的患兒返回重癥監護室后的治療及監護體會。方法 回顧性分析2008年1月～2010年12月行先心病根治手術1200余例，其中18例出現三度房室傳導阻滯。室間隔膜周部缺損9例[患兒年齡在4個月～2歲，平均年齡（10.11±2.66）月；體重4～10kg，平均體重（8.32±3.21）kg]。房間隔缺損修補術伴二尖瓣、三尖瓣重度返流2例（年齡分別是8個月及11個月，體重分別是4.6kg及7.8kg），主動脈瓣二葉畸形、嚴重狹窄2例（年齡分別是5個月及11個月，體重分別是3.7kg及8.0kg），部分房室管畸形2例（年齡分別是12個月及16個月，體重分別是10kg及12kg），法洛四聯癥2例（年齡分別是7個月及8個月，體重分別是6.8kg及6.9kg），Ebstein畸形1例（年齡16個月，體重12kg）。結果 本組18例患者出手術室時均為III度房室傳導阻滯，心率50～70次/min，臨時起搏器起搏治療，術后給予異丙腎上腺素及甲強龍治療13例轉為竇性心律，4例轉為I度房室傳導阻滯，1例永久起搏器起搏治療。結論 先天性心臟病術后出現III度房室傳導阻滯時，主要出現在術后早期與手術周圍組織炎癥、水腫，手術部位有一定關系，術中注重心臟瓣膜結構與房室結及傳導束的解剖關系是預防的關鍵，術后綜合心電監護，尤其是應用異丙腎上腺素后，根據患者的年齡調節調節異丙腎上腺素的泵入速度，同時應用激素沖擊治療，對于先心病術后III度房室傳導阻滯的恢復起到重要作用。

關鍵詞：心臟外科手術；III度房室傳到阻滯；異丙腎上腺素

心臟任何一個部位不應期病理性延長，使激動傳導延遲或中斷，稱為心臟傳導阻滯。III度房室傳導阻滯：表現為傳導完全受阻，所有激動均不能下傳。本文旨在探討先天性心臟病手術治療后出現III度房室傳導阻滯時的治療及監護體會。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年1月～2010年12月于我院住院行先天性心臟病治療手術1200余例，其中18例出現III度房室傳導阻滯。室間隔膜周部缺損9例[患兒年齡在4個月～2歲之間，平均年齡（10.11±2.66）月；體重4～10kg，平均體重（8.32±3.21）kg]。房間隔缺損修補術伴二尖瓣、三尖瓣重度返流2例（年齡分別是8個月及11個月，體重分別是4.6kg及7.8kg），主動脈瓣二葉畸形、嚴重狹窄2例（年齡分別是5個月及11個月，體重分別是3.7kg及8.0kg），部分房室管畸形2例（年齡分別是12個月及16個月，體重分別是10kg及12kg），法洛四聯癥2例（年齡分別是7個月及8個月，體重分別是6.8kg及6.9kg），Ebstein畸形1例（年齡16個月，體重12kg）。術前常規心電圖示竇性心律12 例，合并有右束支傳導阻滯（ right bundle branch block，RBBB）5例，I度房室傳導阻滯（ atriovent ricular block， AVB ） 5例，左束支傳導阻滯（ left bundle branch block， LBBB） 1例。所有患者均在全麻中低溫體外循環下施行手術，采用主動脈根部灌注或經左、右冠狀動脈開口直接灌注含血心肌保護液18例，均在心臟停跳下施行。室間隔膜周部缺損及房間隔缺損采用右房縱切口，經三尖瓣對室間隔缺損進行修補，部分房室管畸形矯治采用自體心包片修補原發孔房間隔缺損，將冠狀靜脈竇隔入左房， 并直接間斷縫合二尖瓣裂；Ebstein畸形矯治采用改良Carpentier術。術后常規放置右心室外膜臨時起搏導線。術后3個月，6個月，1年，2年定期門診隨訪，患兒有不適情況，及時電話聯系。

1.2治療及方法 18例出現III度房室傳導阻滯的患兒，平均心率50～70次/min，術后入住重癥監護室，臨時起搏器起搏治療，綜合心電監護，患兒年齡在6個月之內的，臨時起搏器的起搏次數調節為140次/min左右，患兒年齡在6～12個月，起搏次數在130次/min左右，患兒年齡在12～24個月，起搏次數在110～120次/min。同時應用異丙腎上腺素微泵泵入提高心率治療，停用臨時起搏器起搏，同時加用甲強龍每公斤體重1～2mg緩慢靜點，沖擊治療3～5d。患兒在甲強龍沖擊治療的過程中，應嚴密檢測心電示波，注意出現完全性房室傳導阻滯轉變為不完全性房室傳導阻滯，出現房性期前收縮或交界性期前收縮，出現間歇性竇性心律時，都可以說明可以恢復到竇性心律，同時根據情況停用甲強龍沖擊治療。

2 結果

本組18例出現III度房室傳導阻滯的患兒中13例術后第3～18d轉為竇性心律，并且在術后的隨訪中一直為竇性心律，4例轉為I度房室傳導阻滯，1例年齡11個月的室間隔缺損修補術患兒III度房室傳導阻滯心室率100次/min左右，術后20d心率減慢，50次/min左右，患兒自覺癥狀不適，放置永久起搏器。

患兒應用甲強龍過程中密切觀測心電示波：由完全性房室傳導阻滯轉變為不完全性房室傳導阻滯，或出現房性期前收縮或交界性期前收縮，或出現間歇性竇性心律時，都可以說明可以恢復到竇性心律，及時停用甲強龍，以防激素但來不良反應的發生。

3 討論

據Batraet al[1]報道心臟病術后9.6%房室傳導阻滯恢復的時間超過了14d，并且常留有右束支傳導阻滯及I度房室傳導阻滯。Bruckheimer [2]等的研究也證明了這一點。本研究顯示，術后早期出現傳導功能障礙的18例患者均為III度房室傳導阻滯，并且通過治療絕大部分恢復正常，III度房室傳導阻滯持續時間超過2～3w者需行永久性起搏器植入術。

通過對本組患者的觀察，筆者認為，目前認為心臟術后早期出現III度房室傳導阻滯，主要是與傳導束及其周圍的組織炎癥及水腫有關，故應用異丙腎上腺素提高心率的基礎上應用甲強龍沖擊治療后好轉。

先天性心臟病術后發生III度房室傳導阻滯可能與手術部位有一定的關系[3]。可能與縫針過深，損傷膜部間隔后下方的左束支所致。為此在施行心臟手術時應注重心臟瓣膜結構與房室結及傳導束的解剖關系，在行房間隔縱切口暴露二尖瓣時， 動作應輕柔， 避免房室結區的過度牽拉及不必要的損傷，在主動脈瓣右冠瓣與無冠瓣交界、二尖瓣后內交界及三尖瓣隔瓣緣縫針時應特別小心，避免縫針過深損傷房室結及相關的傳導束，以減少術后III度房室傳導阻滯的發生。若發生III度房室傳導阻滯時，術后監護亦是非常主要，應用甲強龍沖擊治療時注意心電圖的變化，及時停用激素沖擊治療，否則不良反應則較大。

參考文獻：

[1]Batra AS， Wells WJ， Hinoki KW，et al. Late recovery of atrioventricular conduction after pacemaker implantation for complete heart block associated with surgery for congenital heart disease[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125，1291–1293.

[2]Bruckheimer E， Berul CI， Kopf GS，et al. Late recovery of surgically-induced atrioventricular block in patients with congenital heart disease[J].J Interv Card Electrophysiol 2002，6：191–195.

[3]唐楊烽，徐激斌，李莉，等.心臟術后永久性起搏器植入64 例臨床分析[J].解放軍醫學雜志，2010，35（10）：1248-1253.編輯/馮焱