1例非體外循環小切口單支冠狀動脈搭橋術的手術配合

摘要：總結1例非體外循環下小切口單支冠狀動脈搭橋術的術前、術中的配合，做好患者心理指導，減少因不了解手術治療和護理等一系列問題而產生的擔憂，嚴密觀察術中情況，已盡可能縮短手術時間、減少外科創傷所引發的并發癥

關鍵詞：非體外循環；小切口；單支冠脈搭橋；準備；護理

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是由于冠狀動脈發生器質性的狹窄、痙攣或堵塞，引起的心肌缺血或壞死。在治療方面經冠脈造影確定病變程度和范圍不適合內科支架的患者須行外科搭橋手術。冠脈搭橋術也已成為國際公認治療冠心病最具有效的方法，通過不斷探索非體外循環冠脈搭橋術比傳統的體外循環下的心臟搭橋對心肌保護更好、術后無體外循環并發癥等優點，近些年微創被心臟外科廣泛開展，小切口冠狀動脈旁路移植術作為一種特殊類型的非體外循環冠脈搭橋手術，手術創傷更小，但對手術牽開器械和醫生技術條件要求更高，我院在熟練掌握非體外循環搭橋手術基礎上，不斷開展適合同病種不同情況的各類型的小切口搭橋手術。現將非體外循環小切口單支心臟搭橋手術配合心得體會介紹如下。

1 一般資料

患者男性，60歲，主因間斷胸悶、氣短2年，休息后可緩解；直至今年，癥狀加重，難以忍受就診。入院診斷為：冠心病、不穩定心絞痛、房早；心功能Ⅱ級。經局麻下行冠脈造影術顯示：左冠狀動脈前降支開口狹窄60%，中段完全閉塞；其余未見異常。UCG示主動脈硬化、左室壁階段性運動異常、主動脈輕度反流等。考慮到年齡、心功能較差等因素，建議轉入外科，準備手術。

2 手術前準備

2.1術前訪視 除術前1d巡回護士對患者進行常規外科宣教外，還應向患者介紹切口的部位及相關術式在術中、術后的注意配合的事項。明確乳內動脈的遠期通暢率優于其他血管，同時創傷與傳統手術相比組織和皮膚完整性破壞更小，失血量少；手術用時相對縮短；術后恢復較快等優點，從而減少對手術所帶來創傷的恐懼感；減少活動，注意休息；對長期吸煙的患者還要特別強調吸煙的危害，而吸煙也恰恰是誘發冠心病的最重要因素，期間禁止吸煙，積極配合治療，預防術后呼吸道并發癥；對于術前服用其他藥物或特殊情況及時與醫生溝通。

2.2物品準備 考慮到手術切口部位的特殊及術中病情的急驟變化，用物準備應更為周詳。除常規心臟搭橋的手術器械外，還應準備適于的小切口的肋骨牽開器、小切口乳內動脈牽開器、各型號的冠脈塞子（空心血管阻斷器）。以及必要時為正中劈開胸骨手術的電鋸、胸骨牽開器等。

3 護理配合

3.1巡回護士配合

3.1.1嚴格查對制度 通過患者腕帶掃描核對信息，做好身份識別。進入手術室時，與麻醉醫生、手術醫生三方再次確認患者信息、麻醉方式、手術部位包括術中帶藥等。

3.1.2與器械護士共同完成器械、物品的清點與核對，做好無菌監督。

3.1.3術中作好室溫的調節 傳統非體外循環的心臟手術，全麻超過3h，身體暴露面積過多，患者常常出現體溫范圍在34℃～36℃左右，術中要采取綜合性體溫保護技術，調節濕度55%～62%[1]。小切口非體外循環患者體溫可維持到36℃左右，配合使用變溫毯，有效的預防了由于低體溫所造成的圍手術期的危害。

3.1.4根據切口的不同協助醫生擺好，患者采取仰臥位臥位，行左前外側切口，身體左側放置體位墊抬高30°；雙臂固定于身體兩側，術中密切觀察確保安全。

3.2器械護士配合

3.2.1手術方法 行左側胸骨旁至鎖骨中線第4肋間，長約6cm橫切口，全麻，常溫。靶血管為左冠前降支，用小切口乳內動脈牽開器適度牽拉抬高胸壁，顯露乳內動脈，醫生帶頭燈直視下從外側游離左乳內動脈上至第1肋，下至第4、5肋間，血管分支使用鈦夾鉗夾閉，離斷內乳動脈遠端并觀察血流情況后，用動脈夾固定待用。囑臺下肝素化，給予小劑量肝素鈣（1mg/kg），小切口肋骨牽開器牽開肋骨，垂直切開心包根據術野暴露情況縫無損傷線懸吊心包切緣，同時監測心率搬動心臟顯露待吻合的前降支，心臟固定器輔助固定，后觀察血壓變化，初步游離前降支，后再次擬行游離的乳內動脈與前降支的位置、長度，觀察內乳動脈到達左前降支吻合區有無張力，剝離內乳動脈周圍的脂肪組織，充分暴露血管管腔，必要時局部可噴灑罌粟堿緩解操作中痙攣情況；在做冠狀動脈吻合口前，控制心率和心搏幅度，后用冠脈刀、血管角度剪做前降支切口，若吻合口回血較多可經冠脈切口送入冠脈塞子分流血液，用7-0或8-0聚丙烯線將內乳動脈與前降支吻合，松開內乳上的動脈夾觀察動脈血流情況及吻合口有無滲血，將乳內動脈周邊的組織用剩余滑線局部固定于心肌表面，無誤后撤去牽引線并應用魚精蛋白中和肝素，放置心包、縱膈引流管。關閉體腔，手術時長2h左右。

3.2.2手術過程中應注意力集中，根據病情變化和對患者心電、血壓及血氧飽和度的持續監測，一旦在搬動心臟時出現不可逆的血壓下降、嚴重心率失常等情況，應快速積極的做好手術方案調整及用物的配合。

4 術后隨訪

患者術后出血少，恢復快，無圍術期心梗、腦卒中、腎衰等并發癥，無切口并發癥；門診復查未有心絞疼、心肌梗死的發生。

5 體會

手術中應持續密切監測患者的生命體征，特別是ST變化，由麻醉醫生通過術前放置的Swan-Ganzs導管觀察心輸出量、右心射血分數及連續的心排出量測定等[2]。必要時給予藥物，在血流動力學指標平穩的基礎上控制心率60次/min左右。小切口搭橋術與以往同等支數病變傳統手術相比縮短了術中和監護時間。其優點是乳內動脈遠期通常率可以達到95%以上，治療效果好；胸骨的完整性未被破壞，術后疼痛明顯減輕；出血較少，避免了術中血液回收系統和血液超濾裝置的使用；同時，切口感染的并發癥降低；對患者呼吸影響較小，有助于術后咳嗽排痰及功能鍛煉；另外與傳統手術方式相比，患者在得到同樣治療效果的前提下，手術損傷更小，減少輸血；恢復快，減輕因術后根據具體情況早下床、早活動，大大降低手術時間過程帶來的皮膚壓紅的風險；術后早蘇醒、恢復更快、減少費用。

參考文獻：

[1]曾敏，王旭，等.嬰幼兒完全性房室通道矯治術后快速康復[J].中國心胸血管外科臨床雜志，2010，17（6）：459-461.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].第13版，北京：人民衛生出版社，2009：270.

編輯/馮焱