胰十二指腸切除術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)交流（附36例報(bào)告）

摘要：目的 探討如何有效降低胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。方法 作者依據(jù)實(shí)踐，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，回顧性分析鄂爾多斯市中心醫(yī)院2005～2015年收治的36例胰十二指腸切除術(shù)臨床資料。結(jié)果 本組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥10例（27.8%），無(wú)死亡病例。結(jié)論 胰十二指腸切除術(shù)是普外科難度僅次于腹腔器官移植手術(shù)的術(shù)式，熟練的手術(shù)技巧，手術(shù)器械的進(jìn)步及合理的圍手術(shù)期管理能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率。

關(guān)鍵詞：胰十二指腸切除術(shù)；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R 656 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A

壺腹周圍癌是一種惡性程度很高的消化道腫瘤，其發(fā)病率近年有增高的趨勢(shì)，手術(shù)是壺腹周圍癌目前最有效的治療手段。我院自2005年至今，共收治36例壺腹周圍癌患者行胰十二指腸切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2005～2015年間共36例患者行胰十二指腸切除術(shù)。其中男性22例，女性14例，年齡38～74歲，平均60.0歲。原發(fā)疾病有胰頭癌18例，壺腹癌12例，十二指腸乳頭癌2例，膽管下段癌4例。

1.2方法 手術(shù)方法：標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)包括腫瘤周圍胰十二指腸切除及胰十二指腸前后、胰頭上下、幽門上下，肝十二指腸韌帶下方淋巴結(jié)清掃。在此基礎(chǔ)上，至少附加下列1項(xiàng)以上手術(shù)為擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)[1]。上述全部病例按照標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)操作，12例行肝門淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

共出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥患者10例，其中胃癱2例，胰瘺4例（其中并發(fā)腹腔膿腫1例），膽瘺 2例，吻合口出血2例。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)對(duì)于壺腹周圍癌的治療意義重大，但術(shù)后一旦出現(xiàn)并發(fā)癥很容易引起嚴(yán)重后果，熟練的手術(shù)技巧，手術(shù)器械的進(jìn)步及合理的圍手術(shù)期管理能有效的降低胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的發(fā)生。

3.1術(shù)前處理 壺腹周圍癌患者常伴有膽道梗阻，可導(dǎo)致：①肝細(xì)胞受損，膽汁性肝硬化；②腸道維生素K吸收障礙而凝血功能異常；③腎臟負(fù)荷加重；④膽鹽在心肌，胃腸黏膜下積聚；⑤免疫功能損害；⑥菌群失調(diào)，內(nèi)毒素血癥。所以黃疸患者易出血、感染、肝腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍，心跳驟停。阻塞性黃疸患者多伴納差、吸收不良、脂肪瀉和體重下降。且胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、出血多，死亡率高[2]。因此充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)手術(shù)的成功非常重要。

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：①術(shù)前補(bǔ)充維生素K5～7d，最大限度將凝血酶原時(shí)間糾正至正常或接近；②術(shù)前改善肝功能，增加肝糖原儲(chǔ)備；③糾正離子失衡和酸堿紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)；④根據(jù)患者具體情況輸注白蛋白、血漿或紅細(xì)胞，糾正低蛋白血癥及貧血；⑤術(shù)前1d預(yù)防性應(yīng)用抗生素，針對(duì)腸道內(nèi)主要以大腸桿菌為主，宜選用第3代先鋒菌素；⑥患者術(shù)前如合并糖尿病、高血壓，腎功能不全等情況應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室指導(dǎo)治療，以達(dá)到可耐受手術(shù)狀態(tài)；⑦實(shí)踐證明，術(shù)前評(píng)估血管呈像等影像學(xué)資料，可提高手術(shù)的成功率。

3.2術(shù)后胃癱 胰十二指腸切除術(shù)后可發(fā)生胃排空遲緩，特別是對(duì)于固體食物，嚴(yán)重表現(xiàn)為胃癱。其病因并不十分明確[6]。可以術(shù)中空腸造瘺留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。我們發(fā)現(xiàn)有效的營(yíng)養(yǎng)支持能降低胃癱的發(fā)生。一旦出現(xiàn)胃癱需禁食水，甚至胃腸減壓，留置空腸營(yíng)養(yǎng)管也可不必依賴腸外營(yíng)養(yǎng)。曾有1例胰十二指腸切除術(shù)后胃癱患者行胃鏡檢查后胃癱癥狀徹底緩解。因此可以認(rèn)為胃鏡的物理刺激對(duì)胃癱的治療有效。中醫(yī)針灸也為術(shù)后胃癱患者提供了一條治療選擇。

3.3術(shù)后胰瘺 胰瘺的定義為術(shù)后3～10d開始每天腹腔引流出富含淀粉酶1000U/L）液體50ml以上[5]。胰瘺的發(fā)生與術(shù)中胰腸吻合技術(shù)，吻合口的血運(yùn)和張力，吻合口腸粘膜的處理有關(guān)。根據(jù)我院胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺患者情況，筆者認(rèn)為除上述手術(shù)細(xì)節(jié)外，一旦出現(xiàn)胰瘺應(yīng)充分沖洗引流，避免腹腔感染。我們采用術(shù)中留置腹腔引流管及術(shù)后B超介入技術(shù)穿刺引流等手段，通過(guò)生理鹽水持續(xù)24h對(duì)沖引流，在胰瘺治療中取得了很好的效果。其次，適量應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，禁止經(jīng)口進(jìn)食，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，也在胰瘺患者的康復(fù)中有幫助。

3.4術(shù)后膽瘺 胰十二指腸切除術(shù)后膽瘺多因術(shù)中過(guò)度清掃，造成膽管壁過(guò)薄影響膽腸吻合口血液供應(yīng)。術(shù)中膽總管游離過(guò)長(zhǎng)、膽腸吻合口張力高也是造成膽瘺的常見原因。除術(shù)中應(yīng)避免上述問(wèn)題外，我們用4～0血管縫線連續(xù)縫合膽腸吻合口并要求膽管粘膜和腸粘膜對(duì)合，術(shù)后膽瘺的發(fā)生率明顯降低。術(shù)后發(fā)生膽瘺，處理方式主要也是有效的引流，只要治療正確該并發(fā)癥引發(fā)嚴(yán)重后果的情況很少。

3.5術(shù)后消化道大出血 胰十二指腸切除術(shù)后上消化道大出血最多見的原因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍，治療依照上消化道出血治療原則。冰鹽水加去甲腎上腺素經(jīng)胃管洗胃、應(yīng)用抑酸和止血藥物、內(nèi)鏡下止血都是有效的措施。

因手術(shù)創(chuàng)面、殘留鉤突或胰殘端出血，多由于術(shù)中止血不徹底或結(jié)扎線滑脫導(dǎo)致，所以術(shù)者的手術(shù)技巧和熟練程度與術(shù)后早期出血密切相關(guān)。因殘留鉤突包繞或緊貼腸系膜，上動(dòng)脈，內(nèi)含胰十二指腸下動(dòng)脈及其分支，止血不到位可直接導(dǎo)致術(shù)后早期大出血。術(shù)中徹底切除鉤突，殘留鉤突出血風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)減少。腸系膜上動(dòng)脈根部分支如單純結(jié)扎可能有大出血隱患，故應(yīng)結(jié)扎后用4～5個(gè)0血管縫線縫扎[3]。顯露腸系膜上動(dòng)脈并辨清鉤突下緣和左側(cè)緣與動(dòng)脈的關(guān)系，是保證鉤突切除完整性的技術(shù)要點(diǎn)[4]。還應(yīng)注意：①于胰腺下緣解剖腸系膜上靜脈應(yīng)在正確間隙中進(jìn)行；②游離膽總管過(guò)程中應(yīng)避免門靜脈損傷出血；③切斷胰頸部時(shí)，胰腺斷端出血應(yīng)雙層縫扎并在胰腺吻合時(shí)注意胰腺斷端與腸壁緊密貼覆；④胃腸吻合時(shí)注意縫合可靠，同時(shí)應(yīng)徹底將胃黏膜下出血控制。

3.6術(shù)后腹腔膿腫 胰十二指腸切除術(shù)后腹腔膿腫多因?yàn)樾g(shù)后胰瘺，腸瘺，膽瘺等引起[7]。我們認(rèn)為術(shù)中于吻合口旁放置引流管并保持可靠的引流，直到胃腸功能恢復(fù)，患者基本正常進(jìn)食后，引流管引流量逐漸減少直至消失且患者無(wú)腹膜炎跡象方可拔出引流管（一般術(shù)后10d左右）。如果腹腔膿腫形成應(yīng)早期B超介入下治療，穿刺引流腹腔膿液可減少其危害。引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)后選擇合理的抗生素，大多數(shù)術(shù)后腹腔膿腫都可以治愈。

有文獻(xiàn)報(bào)道，胰十二指腸切除術(shù)由專業(yè)組實(shí)施會(huì)明顯減少術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的概率[8]。另外能量外科技術(shù)平臺(tái)（即將超聲刀，Ligasure，電刀和氬氣刀等設(shè)備綜合應(yīng)用于手術(shù)中，使手術(shù)操作更趨于機(jī)械化，減少縫扎與打結(jié)等傳統(tǒng)的手術(shù)步驟，減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間的一類手術(shù)設(shè)備）。近年來(lái)隨著外科醫(yī)生對(duì)機(jī)器設(shè)備的熟悉與手術(shù)技巧的進(jìn)步，其在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用也越來(lái)越多。除術(shù)中某些關(guān)鍵步驟如胰腺的離斷，腹膜后組織的清除和聯(lián)合血管切除等[4]，需慎重處理。其它手術(shù)操作中合理的使用超聲刀，Ligasure也可降低胰十二指腸切除術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥。

總之，隨著外科技術(shù)和手術(shù)器械的進(jìn)步，充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理，胰十二指腸切除術(shù)這一普外科難度僅次于腹腔器官移植手術(shù)的手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率會(huì)逐步降低。

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