腰骶椎間盤脫出的影像診斷

腰骶椎間盤脫出是常見病、多發病，90%發生在L4-5、L5-S1，由于腰骶結構比較復雜，X線平片能做到定性診斷率較低，且對臨床選定治療方法無多大幫助，近年來由于CT掃描，磁共振成像和非離子型的應用，已成為診斷椎管內病變的重要方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 男100例。女50例，年齡23～64歲，以40～50歲居多，平均年齡43.5歲。

1.2病例選擇 腰骶椎間盤（L4-5、L5-S1）脫出150例，其中行椎管造影30例、CT掃描100例、MRl成像20例。

1.3檢查方法 椎管造影患者側臥于搖籃床上，使頭高20°，行腰椎穿刺，防腦脊液5ml，緩緩注入高濃度伊索顯10ml，拔掉穿刺針，令患者俯位于床上，依次拍正位，俯位水平側位及左右斜位。并觀察各種不同位置碘柱形態和神經根受壓推移狀況。CT掃描以L4、5為中心上下各一個椎間隙，層厚0.5cm。MRl掃描以腰3、4為中心，上至L1下至S5、厚度1.0 cm.

矢狀掃描5層，橫斷9層、用自旋回（SE）程序，射頻重復時間（TR）500/2000ms回波時間（TE）30/80ms。

1.4主要癥狀及體征 幾乎所有患者均有不同程度的腰腿疼及下肢放射疼，腰運動功能障礙，其次為下肢麻木或跛行，尤其在先天椎管狹窄基礎上伴發椎間盤脫出，即使很輕也可壓迫神經根引起癥狀。直腿抬高試驗（+），膝及跟腱放射減弱或消失。直至脛前肌、腓腸肌、椎旁肌呈不全失神經現象。

2 臨床表現

2.1腰骶椎間盤脫出碘水造影表現 椎管造影在診斷腰骶椎間盤脫出方面具有很大的優越性，伊索顯副作用小，操作簡便，顯影滿意，不留后遺癥。

2.1.1硬膜囊壓迫征象 正常情況下造影碘柱在每個椎間盤水平也可見到一個輕微壓跡，但其深度一般不超過2㎜。由于腰骶部椎管前間隙脂肪豐富、較其他部位為厚，常使腰骶平面碘柱前緣壓跡較淺，影響了骶椎間盤脫出診斷的準確性，了解這些對防止診斷上的失誤有幫助，椎間盤脫出碘柱造影征象比較清晰，其表現有弧形壓跡、密度減低，甚至完全中斷。①碘柱的前緣壓跡；②碘柱的側緣壓跡；③碘柱的阻斷。

2.1.2神經根壓迫征象 這是診斷外側型椎間盤脫出最重要且很正確的征象，視椎間盤脫出位于神經根下方或上方而可見到根袖和造影劑之間的角度增大或縮小、神經根受壓可以出現根鞘中斷、消失、增粗、抬高，以至引起馬尾神經的移位。①截斷型；②喇叭型；③腋下征；④弓背征。

2.2CT表現 在CT圖像上正常椎間盤呈軟組織密度，椎間盤周圍可見環狀影，此系椎體骨質的容積效應，L1-L4椎間盤后呈淺弧形凹陷，隨年齡增長而變淺變平，L5-S1椎間盤后緣平坦或略隆凹，椎管內有較多脂肪、神經根及硬膜囊呈圓形，神經根在兩側翼。正常腰部椎管前后徑13～17mm， 側隱窩為5～7 mm、貼近兩側椎管有黃韌帶約4mm、當椎。椎間盤脫出時可出現以下征象。①軟組織塊影；②滑移；③脊膜受壓變形；④神經根受椎間盤擠壓時向內外側移位，致神經水腫增粗；⑤側隱窩增大或狹窄；⑥鈣化；⑦許莫氏結節。

2.3椎間盤脫出MRl表現 正常失狀面觀察椎體呈方形 、骨松質含脂肪、信號強度高，呈白色或灰白色，周圍骨皮質信號強度低呈黑色，椎間盤呈長方形或棱形，信號強弱均勻呈灰白色，周圍有纖維環，圍成低信號暗區，寬2～3mm， 椎間盤不超過椎體前后緣，椎體后方有硬膜外脂肪形成的帶狀高信號區呈白色，向下逐漸增寬。在橫向或矢向中都能直接明確觀察椎間盤與硬膜外脂肪間的對應關系而發現到病變，在硬膜外脂肪較少時可結合脊髓造影。大部分腰椎間盤脫出都是通過纖維環背后中央或外側位置上的缺陷處，后突為2 mm，～9 mm，突出部分為類圓形或鼠尾狀、突出椎間盤的信號強弱變低、上下徑變扁、后部有一黑色帽、呈更低信號強度，寬約2 mm，椎管內白線受壓變窄或中斷。

2.4椎間盤脫出繼發或伴發征象

2.4.1曲度改變 一般都有不同程度腰椎曲度變直，側彎或后突，椎間隙均勻變窄或前窄后寬。有的椎間隙出現順應性變窄，有的椎體后緣有磨角，有的上下相鄰椎間盤出現退變。

2.4.2骨質贅生 可見局限在椎體一側，也可包繞椎體前后緣呈唇狀，蘑菇樣或花邊樣，可以壓迫神經造成腰腿疼，有的小關節增生肥大，間距變小，有的椎板增厚，椎間孔變窄。所有贅生在CT圖像上呈密度增高，在MRl圖像上呈低信號。

2.4.3盲性椎管狹窄 椎管狹窄可成局限性，節段性或廣泛性，多由小關節增生硬化對合不良，有的由于椎板肥厚，有的由于椎體后緣增生或椎體后緣分離的軟骨結節以及椎體壓縮骨折游離碎骨塊充填。

2.4.4腰椎后緣軟骨結節 是指椎體后緣小骨塊與椎體分離，并向椎管內突出，壓迫脊髓神經的一種病變，常發生在青少年時期。

2.4.5黃韌帶肥厚 黃韌帶又稱弓間韌帶，以腰段最厚，由于慢性損傷，可以引起纖維組織增生肥厚。

2.4.6后縱韌帶鈣化 后縱韌帶鈣化或骨化常呈連續長條形骨化影，呈節段發布，位于突出椎間盤后方。

2.4.7真空征 為椎間盤積氣，與椎間盤變性有關，對診斷椎間盤退變有重要意義，在CT掃描片上呈不規則低密度影。

3 討論

3.1腰段脊柱生理曲度的改變是腰椎間盤脫出較常見征象，多數病例均有不同程度的側彎、后凸和曲度變直，有側彎者脫出多數是偏旁型，脫出的椎間盤多數居于凸側。側位片椎間隙前窄后寬有助于診斷。椎體后緣骨質增生唇樣變、椎體后緣磨角合并碎骨片、椎體緣限局性凹陷、脊椎不穩定、纖維環鈣化等對本病診斷有重要意義。

3.2腰骶椎CT掃描有利于觀察椎骨及椎管內細微結構，骨與軟組織界線清楚，對椎間盤鈣化檢出率優于椎管造影，對突出椎間盤碎塊移位、側隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、椎間小關節病變及神經根病變，CT可提供比椎管造影更準確診斷。

MRl矢狀位掃描可清楚顯示椎間盤前后脫位，它一次可完成10個椎體成像，不僅能顯示單發而且可顯示多發椎間盤脫位，它具有椎管造影及CT掃描雙重優點。便于將突出的椎間盤與相鄰的上下椎間盤相比較。同時對后韌帶移位有較好顯示。MRl成像對退化性改變的椎間盤可以根據信號強弱變化推測退變的程度，從矢狀面觀察可見受累椎間盤變薄及突出至椎管情況，MRl掃描包括橫斷面、失狀面切層，這是椎管造影、CT掃描所不及的。編輯/馮焱