全髖關節置換術同期植入下腔靜脈濾器的護理

摘要：目的 總結合并下肢深靜脈血栓患者行全髖關節置換術同期植入下腔靜脈濾器的護理要點。方法 對20例髖關節病變合并下肢深靜脈血栓形成患者在全髖關節置換術同期植入下腔靜脈濾器，術后進行抗凝治療和康復指導，對其進行有效的術后觀察與護理。結果 20例患者術中無下腔靜脈濾器置入相關并發癥，術后無肺栓塞并發癥發生，無抗凝相關并發癥發生明顯。術后下肢腫脹減輕，肌張力下降接近正常，患肢周徑明顯縮小。結論 對下肢深靜脈血栓形成患者行下腔靜脈濾器置入安全、有效，圍手術期實施針對性的護理措施，可顯著提高患者的治療效果及預后。

關鍵詞：全髖關節置換術；下肢深靜脈血栓形成；下腔靜脈濾器植入；護理

隨著人工關節置換技術的成熟和廣泛開展，深靜脈血栓及肺栓塞的問題越來越受到國內骨科醫師的重視[1-2]，矯形科醫師對關節置換術后血栓的物理預防和藥物預防有了一定的共識[3-4]，隨著藥物抗凝和術后早期的主、被動活動等物理預防措施的使用，膝關節置換術后發生深靜脈血栓的風險顯著降低[5] 。已有結果表明下腔靜脈濾器植入術可預防致命性肺栓塞[6]，但其臨床價值仍存不少爭論[7]。目前國內多集中在理論上研究導致深靜脈血栓形成的危險因素及護理對策，在實踐中研究合并深靜脈血栓行人工關節置換技術同期置入下腔靜脈濾器的護理研究還并不多見。我們回顧性研究我院2013年1月～2015年2月20例合并下肢深靜脈血栓在全髖關節置換術后植入下腔靜脈濾器，取得較好的預防效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年1月～2015年2月20例患者行全髖關節置換術并術中預防性植入下腔靜脈濾器。其中男15例，女5例，年齡45～62歲，平均年齡（51.35±8.36）歲。入院合并高血壓12例，糖尿病5例。全部患者入院時合并左下肢DVT 13例，右下肢DVT 2例，雙下肢DVT 5例。臨床表現有不同程度患肢腫脹、疼痛、活動受限、肌張力明顯增高，下腹部水腫。下肢深靜脈多普勒檢查示患側或雙側深靜脈血栓形成，全部患者均為急性血栓，下肢腫脹等癥狀發生時間小于1周。

1.2 手術方法 術前血壓、血糖、心律失常、肺部感染等合并癥控制良好，行全麻或連硬麻，經健側股靜脈穿刺，采用seidinger法穿刺后置人F5或F6導管鞘，將15ml非離子型造影劑注入導管鞘內進行數字減影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）。觀察健側髂靜脈和下腔靜脈內有無血栓，測量下腔靜脈直徑，定位腎靜脈匯入下腔靜脈的位置，將下腔靜脈濾器植入于腎靜脈開口下方L2～L3水平。再次進行DSA，觀察血流是否通暢，檢查下腔靜脈濾器是否完全展開、有無移位及傾斜。確定下腔靜脈濾器植入情況滿意、下腔靜脈通暢后，拔出導管鞘，穿刺點壓迫止血10～15 min。取患側臥位，患側在上，取患側髖關節后外側長約10～12cm切口，依次切開皮膚皮下組織，剪開深筋膜，劈開髂脛束達切口長度， 自附著處切斷部分外肌，充分暴露髖關節囊，沿股骨頸方向縱形切開關節囊，內旋顯露骨折處， 調整股骨頸，保留股骨距1～1.5cm 為宜，取出股骨頭，測量股骨頭周徑。全髖安置髖臼后，應用配套股骨頭復位髖關節，屈髖外展，內外旋轉，確認無假體脫位活動，松緊適宜，放1根護理引流管，逐層縫合皮膚。術后患肢外展15°，術后早期密切監測患者生命體征的變化，應用抗生素預防感染，維持水、電解質、酸堿平衡，預防各種可能的并發癥。術后24h開始進行股四頭肌功能鍛煉，48h內拔除引流管。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1 心理支持 術前多與患者溝通，用通俗易懂的語言告知患者下肢深靜脈血栓植入濾器全髖關節置換術的詳細情況，利用圖片、幻燈及成功病例做示教，消除患者及家屬對手術治療的恐懼感，樹立信心，達到配合治療的最佳效果。

2.1.2 飲食護理 囑患者多飲水，清淡易消化飲食為主，建立良好的生活習慣，戒煙，控制血糖血脂，保持大便通暢，避免便秘，減少用力排便，防止腹內壓增高影響下肢靜脈回流[8]。

2.1.3 體位及患肢的護理 患者絕對臥床休息，穿刺側肢體制動24h禁止蜷縮，密切觀察穿刺部位有無血腫滲血，保持敷料干燥。患肢抬高20～30°，以皮牽引固定，觀察患肢皮膚顏色、溫度、肢端循環、足背動脈搏動情況及感覺變化并記錄。每日固定一處測量患肢和健肢同一水平肢體周徑，并與術前比較，測量部位為髕骨上緣10cm 和髕骨下緣10cm，2次/d，與健側比較，觀察腫脹、回流情況記錄[9]。

2.2術后護理

2.2.1 一般護理 術后患者應絕對臥床，健側腹股溝處（濾器經健側股靜脈置入）予沙袋壓迫，健側下肢禁彎曲6h。飲食宜清淡，忌油膩、辛辣飲食，多食青菜、水果，保持大便通暢，避免腹壓增加[10]。

2.2.2功能鍛煉 術后6h即鼓勵患者做下肢主、被動活動，股四頭肌、臀肌的伸屈、外展及踝關節屈伸訓練，每個動作保持5s，20～30次為一組，2～3組/d。2d后在護士指導下進行髖與膝關節的伸屈運動。

2.2.3 抗凝護理 皮下給予低分子肝素同時口服利伐沙班抗凝治療。各項護理操作動作輕柔，防止機械性損傷。注意觀察有無淤血、淤斑，鼻出血及牙齦出血，有無血尿，黑便及嘔血等情況。患者應禁止刷牙，防止粘膜出血。盡量使用留置針輸液，穿刺點應加壓止血5min，禁止動脈穿刺和肌內注射，定時檢查出、凝血時間調節藥物劑量[11]。

2.2.4壓瘡護理 患者臥床制動，易受壓部位給予自制水袋減壓，每2h定時翻身，注意觀察皮膚情況做好交接班，協助患者擺舒適體位，以防壓瘡發生。

2.2.5 手術切口與管路護理 妥善固定濾器植入術后鞘管位置，保持敷料干燥，觀察有無妥善固定引流管，接負壓吸引器，經常擠壓引流管，確保有效引流。觀察引流液的量、顏色、性質并記錄。

2.2.6并發癥觀察 嚴密觀察有無植入下腔濾器并發癥：如濾器移位、下腔靜脈穿孔、穿刺點出血、氣栓等[12]。呼吸系統：加強翻身叩背，鼓勵咳嗽、咳痰預防肺部感染。預防關節脫位：保持正確體位。預防泌尿系感染：保持尿管通暢，防止逆行感染，拔尿管后鼓勵患者多飲水，協助清潔會陰。安全防范：患者臥床期間防墜床，加強巡視，專人陪護，安床檔。患者下床活動后，光線充足，專人陪護，穿防滑鞋。

2.2.7 生活指導 囑患者半年內禁止下蹲，盤腿坐、繞腿、坐矮板凳、髖關節不能深曲、內收、外旋，以防關節脫位。使用坐便器，拿東西時先轉向東西一側，避免屈曲髖關節活動。囑患者術后2w取出下腔靜脈濾器。術后6～8w患肢可逐漸負重，避免外力撞或擊，避免持續劇烈活動。

3 結果

所有患者術中置入美國強生可回收腔靜脈濾器（OptEase 15例），國產先健可轉換濾器（Aegisy 5例）。術中、術后無致命性肺栓塞發生。無濾器橫向、折疊、展開不全、阻塞腎靜脈、進人靜脈大屬支、移位，以及血管破裂等下腔靜脈濾器置入相關并發癥。無穿刺部位血腫、假性動脈瘤及動靜脈漏發生。術后肺部感染1例，壓瘡1 例，切口感染1例。術后下肢腫脹減輕，肌張力下降接近正常，患肢周徑明顯縮小。

4 討論

下肢深靜脈血栓脫落的栓子造成肺栓塞是下肢深靜脈血栓最嚴重的并發癥，下腔靜脈濾器是防止血栓脫落引起肺栓塞的有效方法。既能阻擋脫落的栓子進入肺動脈引起肺栓塞，又不影響靜脈回流，使血栓脫落造成的肺栓塞發生率明顯降低。本組搜集患者均采用經皮穿刺股靜脈入路下腔靜脈放置濾器，有效地攔截了下肢靜脈脫落的血栓，預防了血管栓塞的發生.尤其是肺動脈栓塞的發生。此種手術獲得成功，不僅要求要具有先進的醫療技術和良好的影像設備，同時臨床醫師還要妥善處理患肢，合理應用抗凝及擴血管藥物，并且做好精心細致的術前、術中及術后護理也是非常關鍵的一步。通過總結20例全髖關節置換同期置入下腔靜脈濾器患者的護理，我們體會到采取積極有效的護理措施，在介入治療深靜脈血栓中必不可少，護士應具有豐富的專業理論知識、相關的藥理學知識，儀器的熟練使用，有效而完善的護理，在保障治療效果起到積極支持作用，促進了病情的恢復，避免了并發癥的發生[11]。

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