肺結核耐多藥原因分析及臨床護理對策

摘要：目的 探討護理干預在耐多藥肺結核患者臨床路徑治療中的作用。方法 針對患者在臨床路徑不同階段的護理問題采取相應的護理措施，使患者更好地配合治療。結果 經過醫護人員的規范治療、精心護理，患者40例好轉出院，2例死亡。結論 在耐多藥肺結核臨床路徑中給予患者積極、有效的護理干預，可以提高患者治愈率。

關鍵詞：耐多藥肺結核；臨床路徑；護理

耐多藥肺結核是指患者感染的結核菌在體外被證實至少同時對異煙肼、利福平耐藥[1]。臨床路徑是根據某一病種、診斷、治療和護理而制定的一個診療標準化模式。2012年9月～2013年2月共有42例耐多藥肺結核患者接受臨床路徑治療，在患者接受臨床路徑治療期間，護理人員針對患者不同階段的護理問題，采取有針對性的護理措施。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組42例，男31例，女11例；年齡16～72歲，30歲以下9例，30～50歲20例，50歲以上13例。患病時間（肺結核病史）2個月～15年；肺結核合并糖尿病4例，并發自發性氣胸2例。接受中國全球基金結核病項目耐多藥肺結核免費治療30例，12例為新農合或醫保患者。

1.2診斷依據及適用對象 42例患者均符合《中國結核病防治規劃實施工作指南》（2008年版）及《世界衛生組織耐藥肺結核病規劃管理指南》（2008年緊急修訂版）診斷依據：①影像學檢查：顯示活動性肺結核病變特征；②痰液檢查：藥物敏感試驗證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。適用對象：患者第一診斷為耐多藥肺結核（ICD-10：A15.0、A15.1）。

1.3主要用藥 吡嗪酰胺、環絲酰胺、丙硫異煙胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星、對氨基水楊酸鈉、阿米卡星、卷曲霉素、莫西沙星等。

1.4主要護理工作內容 第1階段（住院第1～3d）向患者介紹病區環境、本病特殊消毒隔離要求，對患者進行護理評估，完成護理病歷書寫；根據醫囑指導患者留取各種標本并協助患者完成相關檢查。第2階段（住院第4d～出院前3d）護士遵醫囑正確落實各項治療護理措施，及時發現病情變化，重點做好患者的用藥觀察與指導、心理護理和飲食指導。第3階段（出院前3d）根據醫囑指導患者留取標本進行復查，著重做好出院指導。第4階段（出院日）協助患者辦理出院手續，并填寫耐多藥肺結核臨床路徑表。

2結果

本組患者入院后按耐多藥肺結核標準化療方案進行治療，住院時間為42～56 d。2例患者在住院期間因病情惡化經搶救無效死亡，其余40例患者均按耐多藥肺結核臨床路徑完成住院期間的治療，病情好轉出院。

3討論

為了避免交叉感染及避免醫護人員職業暴露，必須嚴格執行消毒隔離制度：患者集中安排在與其他結核病房有一定距離的病房內，病室每晚用紫外線燈照射30 min，地面用含有效氯1000mg/L的含氯消毒液消毒。醫務人員接觸患者必須佩戴N95口罩，患者的治療和護理安排在最后執行或單獨執行，操作后用速干手消液消毒雙手，一患一消毒。接觸患者的血液、痰液必須帶手套；痰液留置于加蓋痰盅內，痰液用有效氯濃度為2000mg/L的等量含氯消毒液浸泡30 min后再與其他醫療廢棄物集中處理。教育患者嚴禁隨地吐痰，不可面對他人打噴嚏或咳嗽；不可互串病房，外出時戴口罩；嚴格執行探視制度，因病情需要家屬陪護者，教會家屬有關疾病的預防知識和消毒隔離的方法[2]，避免疾病的傳播。

耐多藥結核病化療藥物的不良反應多且較嚴重，是影響患者治療依從性，導致治療中斷或治療失敗的主要因素之一。為提高患者治療的依從性，要做好用藥觀察和護理：①治療前管床醫生與患者進行談話，讓患者對治療方案有所了解，方可開始化療。②護士準確、按時執行醫囑，每天督導患者服藥；講解藥物的作用和可能出現的不良反應，讓患者在用藥過程學會自我觀察，自覺不適立即告訴醫務人員，以便及時處理。③護士加強觀察，了解患者用藥后不良反應。本組患者中有32例出現程度不等的不良反應，其中23例出現胃腸道反應，如惡心、嘔吐、食欲減退、厭食等，6例患者出現關節疼痛，3例患者出現興奮癥狀。經對癥處理后，癥狀改善，未出現中斷治療情況。

很多患者一旦被確診為肺結核，尤其是耐多藥肺結核，不但心理上難以接受，更害怕被別人歧視；另外有些治療耐多藥肺結核的藥物也可引起焦慮和抑郁，因此護士在臨床護理工作中給予患者更多的關懷和心理疏導：護士在與患者溝通時注意講話的方式和語氣，及時了解患者的思想動態和需求，幫助患者解決一些力所能及的困難。及時向患者介紹治療進展的情況。本組患者中2例因反復住院治療，且效果欠佳，出現焦慮癥狀，經心理咨詢師耐心與患者溝通，給予患者心理治療，患者情緒逐漸穩定，配合治療。

肺結核是慢性消耗性疾病，結核病的任何癥狀都會使組織蛋白和熱能嚴重消耗，因此在食物蛋白質和熱能的供應上都要高于正常人。在飲食上指導患者進食一些高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素的食物：蛋類、奶類、魚蝦、肉類、豆制品、新鮮蔬菜、水果、雜糧等；出現關節疼痛的患者暫停進食動物內臟、豆制品、菇類、海鮮等，多飲水；合并糖尿病患者，護士及時與營養師聯系，督促患者按照營養師制定的食譜進食，忌食辛辣、刺激性較大的食物，避免劇烈咳嗽誘發自發性氣胸等合并癥或加重病情；同時指導患者做好飲食用具的衛生。

耐多藥肺結核的治療是一個漫長的過程，住院治療只完成了療程的一部分，我們給予患者如下出院指導：①接受免費治療的患者，及時與患者所在地結核病預防機構聯系，做好交接工作。②保證充足的休息時間，避免疲勞，加強營養，以利于身體康復。③按時、足量服藥，不可擅自停藥或減藥，堅持完成療程，定期到門診進行相關項目的檢查。

總之，耐藥肺結核，尤其是耐多藥肺結核，是當今肺結核防治工作中遇到的最大挑戰之一。對耐多藥肺結核患者開展臨床路徑，可以規范診療過程，減少一些不必要、不合理的診療行為[3]，還可以規范診療行為應完成的時間，增強診療活動的計劃性，提高患者對治療的依從性，提高患者的治愈率和生存率。

參考文獻：

[1]肖和平.耐藥結核病化學治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2010：49.

[2]許怡芳.耐多藥肺結核59例護理體會[J].福建醫藥雜志，2012，34（1）：152.

[3]杜桂春.耐藥肺結核的臨床觀察與護理[J].中國實用鄉村醫生雜志，2010，17（9）：5.

編輯/孫杰