腹腔鏡食管裂孔疝修補術護理體會

食管裂孔疝多見于40歲以上的患者，隨著食管裂孔疝的逐漸擴大，韌帶也隨之松弛，食管下段括約肌功能減弱，易發生胃液返流，導致返流性食管炎[1]。臨床上主要表現為燒心、胸骨后痛、返流及返食、吞咽痛、吞咽困難等。傳統的手術方法為經胸或經腹手術，因為創傷大、恢復慢，患者難以接受。我院在2010年3月～2011年4月腹腔鏡下行食管裂孔疝修補術63例獲得成功。

1資料與方法

1.1一般資料 本組63例，男36例，女27例。年齡45～85歲，平均59歲。病程3個月～10年。經上消化道造影和24H pH檢測，以明確診斷。I型滑動性食管裂孔疝13例，Ⅱ型食管旁裂孔疝17例，Ⅲ型混合型食管裂孔疝33例。臨床主要表現為胸骨后痛23例，咽下疼痛伴吞咽困難17例，胸骨后及背部燒灼感13例，胃液返流至口腔10例。手術均為全麻，完全在腹腔鏡下完成手術。

1.2方法 麻醉成功后手術野常規消毒、鋪巾，在臍孔上緣做一個10mm縱切口，插入氣腹針，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力為l2mmHg，建成氣腹后在同一切口上置入10mm套管針，并插入30°鏡頭，探查腹腔后，在劍突下3～4cm正中線上插入第2個l0mm套管針，然后在左鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線肋緣下及左腋前線肋緣下各置入5mm套管針，仔細辨清疝內容物后，在右鎖骨中線肋緣下套管針內插入扇形擋肝器，余孔放置操作鉗及吸引器。先將疝內容物回納至腹腔，探查裂孔疝的大小及疝入途徑，再將疝囊剝離，把胃底及周圍組織的血管電凝燒斷，并把胃底及食管下段游離，游離過程中注意保護迷走神經分支，游離完畢后，接著縫合兩側膈肌腳，再將胃底折疊包繞食管縫合，最后將胃底折疊與兩側膈頂各固定1針，沖洗腹腔，查縫合滿意，創面無滲血，清點物品無誤，關氣腹，撤除操作器械，放余氣后縫合各切口。

2結果

本組63例均能積極配合完成術前準備工作，順利接受手術。63例術后即可拔出尿管，拔除尿管后2～4h開始排尿；6～12h下床活動；2～12h惡心癥狀消失；留置腹腔引流3～4d；留置胃管l2～24 h；術后24h開始進食；術后3d食管稀鋇造影顯示，食管通暢，鋇劑順利快速通過賁門處；3～6d出院；1～3個月后恢復到普通飲食。所有病例術后隨訪6～12月，無疝復發，進食無異常，無術后并發癥發生。

3臨床護理

3.1術前準備 術前保證充足睡眠。術前留置胃、尿管。術前2 d進流質飲食，術前12 h禁食、禁飲，以免食糜在食管內滯留。術前30min肌肉注射阿托品0.5mg，松弛食管平滑肌，減少呼吸道分泌物。

3.2心理護理 由于患者長期不能進食，營養缺乏，身體虛弱，以及對本病手術的不了解等，造成焦慮、恐懼心理。因此，術前制定詳盡的護理措施，講解實施手術的必要性及腹腔鏡手術的優點，術后可能出現的不適癥狀及應對措施，減輕心理負擔，積極主動配合手術，安全渡過圍手術期。

3.3術后護理

3.3.1一般護理 手術后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側，并給予吸氧。妥善固定胃管，向家屬介紹胃管的重要性，囑不可私自拔除。持續胃腸減壓，出現大量血性胃液時，應警惕出血或應激性潰瘍。若胃管內無任何液體引出，懷疑其不通暢時，報告醫生，根據情況給予調整。患者全麻完全清醒后停止吸氧，可給予抬高床頭，以免胃、食道返流。注意觀察患者的生命體征。2次/d給予口腔護理。

3.3.2飲食護理 手術后給予胃腸減壓，一般手術2d后胃腸功能可恢復，遵醫囑拔除胃管，并根據手術中有無胃黏膜破損情況進食，進食應從流質、半流質、軟食逐漸向日常飲食過渡，術后1w基本可恢復到正常飲食，要鼓勵患者多進食。

3.3.3并發癥的觀察及護理 該手術的主要并發癥有術中賁門黏膜破裂、術后食管漏及消化道出血等。術后應嚴密觀察腹腔引流液。術后3～4d無引流液引出可拔除引流管。密切觀察排便情況，少量黑便、次數較少屬于正常，若出現柏油樣便且次數逐漸增多，且患者出現頭昏、心慌、出冷汗及血壓下降，應考慮有消化道出血，立即報告醫生進行處理。胃、食管穿孔也時有報道，術后應密切觀察胃管內是否有新鮮血液引出及是否混有所進食物，確定穿孔，及時報告醫生，有的患者使用了網片，而使用網片與食管或胃壁的接觸和摩擦，可能會導致局部食管或胃壁的潰爛[2]，約1%發生胃、食管穿孔[3]，需密切觀察引流情況；若腹腔引流管內有新鮮血液持續流出，顏色不變或逐漸加重或引流液內有混濁，可疑有穿孔時，可將亞甲藍2m1稀釋成20 m1后口服，瞬間觀察腹腔引流液有無藍色出現，也可口服稀釋的硫酸鋇懸濁液10～20ml進行造影明確診斷。本組63例患者未發生食管穿孔等并發癥。

3.3.4出院指導 出院后保持情緒穩定，生活有規律、少食多餐、不宜過飽，不吃粗糙、過冷、過熱、過辣、過油等刺激性食物，多食營養豐富易消化的軟食，以防手術后形成的疤痕出血及誘發癥狀復發[4]。1～2w后，恢復日常活動。手術后1～3個月期間內可逐漸根據身體情況恢復到普通飲食。預防呼吸道感染，避免用力咳嗽，術后4～10 d易引起食管裂孔旁疝的發生。腹腔鏡食管裂孔疝修補、胃底折疊術約10%的患者術后仍可有吞咽困難及胸痛等癥狀，需行球囊擴張術[5]。囑患者定期復查，若出現返酸、腹痛等癥狀，應及時就醫，一般3w后可以逐漸緩解，且隨著時間的延長而逐漸改善，持續出現吞咽困難癥狀不緩解，立即復診。

參考文獻：

[1]楊慧琪，秦明放.腹腔鏡NISSEN與TOUPET胃底折疊術治療胃食管反流性疾病的臨床分析[J].中國實用外科雜志，2006，26（9）：673-675.

[2]Kamolz T，Granderath FA，Bammeer T.Dysphagia and quality of life after laparoscopic Nissen fundoplieation in patients with and without prosthetic reinforcement of the hiatal crura[J].Surg Endose，2002，16（4）：572-573.

[3]蔡秀軍，鄭雪詠.腹腔鏡下食管裂孔疝修補術、胃底折疊術的綜合評價[J].中華外科雜志，2006，44（1）：7-9.

[4]george P，Emmanuel C，Elias A，et al.laparoscopic heller cardio-myotomy and Dor Fundoplication for Esophageal Achalasia：possible Factors Predicting Outcome[J].A rch surg，2001，136：1240-1243.

[5]Giovanni Z，Mario C，Giuseppe P，etal.Etiogy，diagnosis，and treatment of failures after laparoscopic heller myotomy for achalasia[J].Annals surgery，2002，235：186-192.編輯/孫杰