胃大部切除術后吻合口輸入輸出袢梗阻的診斷與治療

摘要：目的 總結胃大部切除術后吻合口輸入輸出袢梗阻的診斷與治療經驗，以提高對胃大部切除術后吻合口輸入輸出袢梗阻的診治水平。方法 對2010年10月～2013年10月我院收治的20例Billroth-II術式胃大部切除術后并發吻合口輸入輸出袢梗阻患者進行回顧性分析，其中2例吻合口梗阻，6例輸入袢梗阻，12例輸出袢梗阻。首先全部采用持續胃腸減壓、腹腔通暢引流、TPN、生長抑素、生長激素治療；其中4例保守治療有效，16例采用手術治療。結果 經保守治療順利恢復4例，經保守治療無效行手術治療恢復16例，無死亡病例。結論 持續胃腸減壓、腹腔通暢引流、TPN、生長抑素及生長激素治療，是促進胃大部切除術后吻合口輸入輸出袢梗阻恢復的重要因素，在保守治療效果不佳，病情加重者采取積極的手術治療能達到完全治愈的效果[1]。

關鍵詞：胃大部切除術；吻合口輸入輸出袢梗阻；診斷；治療

吻合口輸入輸出袢梗阻是Billroth-II式胃大部切除術后最嚴重的并發癥之一。文獻報道其發生率為1%～6%，多發生于術后2～5 d，病情危重，處理復雜，處理得當死亡率較低是其主要的特點。近年來對胃腸生理功能和營養支持及抗感染等方面的基礎研究不斷深入，出現了許多新的技術和藥物，使其診治水平明顯提高，死亡率幾乎為零[2]。本文總結了我院2010年10月～2013年10月收治的20例胃大部切除術后吻合口輸入輸出袢梗阻診治經驗，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者男13例，女7例；年齡36～76歲，平均51.2歲。原發病：早期胃癌2例，胃進展期腺癌8例，，胃潰瘍穿孔8例、十二指腸潰瘍急性出血1例，胰頭癌1例。原術式：根治性胃大部切除、所選病例均采用Billroth-II式胃空腸吻合，行胰十二指腸切除術（采用Child術式）1例。其中結腸前輸入拌對胃小彎吻合9例，對大彎吻合2例；結腸后輸入袢對胃小彎吻合5例，對大彎吻合4例。術后并發空腸輸入，輸出拌梗阻3例；輸入拌梗阻7例，其中內疝1例，無死亡病例。輸出拌梗阻9例；空腸胃套疊1例。發病時間7d～30年。主要癥狀有腹痛、腹脹，尤以上腹部為著。20例均有惡心，嶇吐，嘔吐物多為帶膽汁樣液體。慢性不全性輸入袢梗阻的表現，餐后右上腹不適、腹痛、腹脹、惡心，突然嘔吐出大量膽汁，嘔吐后癥狀隨即緩解，直到下次進餐后再發生3例，腹膜炎體征，7例上膜部壓痛顯著且能觸及包塊3例突發癥狀加重，出現發熱、黃疸2例，臍上可捫及腫塊2例。其中1例因有黃疸及血清淀粉酶升高，誤診為急性胰腺炎。

1.2輔助檢查 X線檢查6例腹部見氣液面，超聲波檢查有腸管顯著擴張。，8例鋇劑不能進入輸入拌或輸出拌。

2討論

2.1輸入袢梗阻 輸入袢梗阻通常由于在胃空腸吻合術時留的輸入段過長。引起梗阻的原因可以是粘連，扭纏，內疝，腸扭轉或殘胃成角扭結。輸入段梗阻是造成十二指腸瘺的一個危險因素發現十二指腸殘端瘺應及時檢查是否存在輸入段梗阻。輸入段梗阻是閉袢性梗阻。由于膽汁和胰液的分泌開口在該袢內，使袢內和胰管內壓力增高，結構破壞導致的腹痛可通過物理檢查發現。血清堿性磷酸酶，淀粉酶和脂肪酶增高，很像胰腺炎的表現。如梗阻還不能確定，心動過速，白細胞增高，發熱和局部觸痛或腹膜刺激征有助于明確診斷。有時會出現休克。還不能確定診斷，可借助B超或CT來鑒別輸入段梗阻和胰腺炎。如診斷明確，在復蘇后實行剖腹探查術。處理方法要依據術中的具體情況而定。通常患者的情況是不穩定的。引起梗阻的腸扭纏或扭結的小腸還存活時，最迅速的方法是在胃空腸吻合口下方的輸入袢作腸造口術以降低梗阻的壓力。有腸扭轉或腸套疊，輸入段應被截短或離斷后將遠端作成Roux-en-Y型結構。腸系膜缺損必須被縫合。遠端十二指腸或空腸出現壞疽，應盡可能切除失活組織并作Roux-en-Y十二指腸空腸吻合術。十二指腸二，三段失活，不可避免地要做胰十二指腸切除術[3]。

2.2吻合口梗阻 發生率為1%～5%，主要表現為進食后上腹脹痛，嘔吐，嘔吐物為食物，多為膽汁。梗阻的主要原因是手術時吻合口過小；或縫合時胃腸壁內翻過多；吻合口黏膜炎癥水腫所致梗阻導致含有食物和液體的殘胃膨脹。前兩種原因造成的梗阻多為持續性的不能自行緩解，需再次手術擴大吻合口或重新作胃空腸吻合。后一種黏膜炎癥水腫造成的梗阻為暫時性的，經過適當的非手術治療癥狀可自行消失。許多病例，通過胃鼻管抽吸和靜脈營養液一段時間后可以緩解梗阻癥狀。由內鏡或X線鋇餐檢查不能通過胃腔而證實的持續性腸梗阻，通常是由于手術技術不當造成的。一些病例，梗阻是由于十二指腸廣泛的瘢痕和Billroth-I式吻合口過小造成的。這種粘連引起的輸入輸出袢同時扭結或胃本身扭結非常罕見。廣泛的脂肪壞死，網膜炎癥，胰腺炎，術后出血或吻合口瘺都可誘發胃部持續性梗阻的發生。術后3～6 d患者開始進食出現惡心，嘔吐，應繼續保留胃管減壓幾天。如沒有證據證明吻合口瘺，術后第7 d可做鋇餐檢查。對胃排空很差者應使用鼻胃管減壓吸引和靜脈營養有時可在X線鋇透視下置入一個細小飼管以便注入食物。若不行則需進行胃腸外營養。持續性腸梗阻癥狀的患者需再次手術。通過內鏡或手術擴張吻合口的治療方法并不常用。對于Billroth-I式重建術后的吻合口不能簡單修補了事，但是拆開吻合口重新縫合十二指腸殘端又有造成血液循環障礙和殘端瘺的風險，安全的選擇是完整地保留吻合口，然后再在結腸前做殘胃大彎遠端的空腸吻合術[4]。Billroth-II式手術后出現持續性梗阻，則根據手術發現決定解除梗阻的方法。如果吻合口或輸出段由于粘連而扭結，應充分地解除分離粘連。在這種情況下，推薦通過空腸造口來進食。如果輸入段或輸出段在網膜囊形成疝，應解除扭結腸袢然后縫合到腹壁上以防止再次形成疝。應該輸入或輸出腸段已無法存活時，應該切除或根據位置改變吻合口，只是因為修補的位置離殘胃太近。

2.3輸出袢梗阻 輸出段梗阻常見于輸出段粘連，造成腸段扭結，索帶壓迫，大網膜團塊粘連壓迫。也見于空腸套疊，固定于胃壁的橫結腸系膜滑脫，可同時壓迫輸出腸段，輸出腸段進入輸入腸段后間隙形成內疝，逆行空腸胃套疊等。大多數輸出袢梗阻表現為不完全腸梗阻，常出現于術后7～14 d內，表現為餐后上腹飽脹，疼痛不適，伴有惡心，嘔吐，嘔吐物中有膽汁，也含有食物，可間隙性發作。完全性腸梗阻者可表現為高位梗阻。鋇餐造影發現梗阻部位即可診斷。為避免輸出袢梗阻，手術中應輕柔操作，避免過多的創傷，必要時可切除部分大網膜。結腸后吻合時，要妥善縫合固定胃壁于結腸系膜間隙，空腸輸入段勿留過長。癥狀輕者可禁食，胃腸減壓，補液，胃腸外營養支持等。癥狀緩解不明顯且造影檢查有器質性狹窄者可進行手術治療。術中要松解粘連，切除大網膜團塊組織，固定輸出段于附近腹壁。粘連廣泛，分離困難時可做短路手術，切除粘連和破損的腸段，改為Billroth-I或Roux-en-Y吻合。有內疝者應手術復位，關閉疝門，吻合口移向近端，縮短過長的輸入腸段。有壞死的腸段切除后進行重建。

3結論

一旦疑有或明確診斷胃大部切除術后吻合口輸入輸出袢梗阻，均應予以禁食水，持續胃腸減壓，全胃腸外營養（TPN），生長抑素抑制膽胰液、胃腸道消化液的分泌 ，同時加強抗感染治療，注意維持水電解質酸堿平衡及防治各種并發癥。，其中在保守治療過程中積極采取相應檢查以明確梗阻部位，經保守治療8～12 h無好轉且腹部體征加重，應立即轉手術治療[5]。術中采取采取精細化手術操作，根據術中梗阻部位采取腸造瘺，胃空腸Boux-en-Y吻合，輸入輸出腸管側側吻合即Braun吻合，留置空腸營養管等措施均能達到有效治愈。

參考文獻：

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[4]李開宗，竇科峰.普通外科熱點專題講座[M].北京：人民軍醫出版社，2010：203.

[5]張東生.胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術治療96例分析[J].中國誤診學雜志，2005，2：335

編輯/張燕