綜合護(hù)理干預(yù)降低1～6個(gè)月Pierre Robin綜合征患兒術(shù)后氣管插管非計(jì)劃性拔管的效果觀察

摘要：目的 探討護(hù)理干預(yù)降低1～6個(gè)月Pierre Robin綜合征患兒術(shù)后氣管插管非計(jì)劃行拔管的臨床效果。方法 選取本院外科重癥監(jiān)護(hù)室Pierre Robin綜合征術(shù)后行氣管插管術(shù)的患兒100例，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，其中對(duì)照組（50例）給予氣管插管常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組（50例）在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)，比較兩組非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率以及總結(jié)發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因。結(jié)果 干預(yù)組在非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（2%）上明顯低于對(duì)照組（8%），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 護(hù)理干預(yù)措施可有效降低1～6個(gè)月Pierre Robin綜合征患兒術(shù)后氣管插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，保證患兒安全，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的最優(yōu)效干預(yù)。

關(guān)鍵詞：護(hù)理干預(yù)；1～6個(gè)月患兒；氣管插管；非計(jì)劃性拔管

Pierre Robin綜合征是以青紫、呼吸困難為主要表現(xiàn)的胚胎發(fā)育障礙的顯性遺傳疾病，臨床上少見。Pierre Robin綜合征在新生兒期的主要臨床表現(xiàn)為氣促，喂養(yǎng)困難等，是吸氣性呼吸困難類疾病，導(dǎo)致該病的病死率較高。我院整形外科對(duì)Pierre Robin綜合征患兒術(shù)后常規(guī)進(jìn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室，使用機(jī)械通氣。由于這種疾病的特有體征，對(duì)于非計(jì)劃性拔管后重新插管，技術(shù)難度較高，從而增加了非計(jì)劃性拔管后窒息的風(fēng)險(xiǎn)。非計(jì)劃性拔管（Unplanned Extttbation，UEX）是指插管脫落或未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意患者將插管拔出，包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起的臨床意外事件[1]。對(duì)各器官尚未發(fā)育成熟的嬰幼兒來說，UEX的發(fā)生將導(dǎo)致其機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留滯時(shí)間、住院時(shí)間的延長及經(jīng)濟(jì)成本的提高，甚至增加病死率[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月～10月外科重癥監(jiān)護(hù)室100例Pierre Robin綜合征術(shù)后行氣管插管術(shù)的1～6個(gè)月患兒，其中男52例，女48例，年齡1-～6個(gè)月。隨機(jī)將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，兩組患兒一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 對(duì)照組50例患兒給予氣管插管常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組50例患兒在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)，具體措施：①術(shù)后早期鼻飼管喂養(yǎng)。每3h喂養(yǎng)1次，及時(shí)增加喂養(yǎng)量；②適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。水合氯醛灌腸，如患兒處于極度煩躁?duì)顟B(tài)，可根據(jù)醫(yī)囑合理使用力月西等鎮(zhèn)定劑，防止患兒出現(xiàn)與呼吸機(jī)拮抗，使呼吸機(jī)做功較少[3]，從而降低因患兒躁動(dòng)發(fā)生UEX的概率。定時(shí)、系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到且維持所需鎮(zhèn)靜水平。我科使用的鎮(zhèn)靜評(píng)分Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]；③肢體約束護(hù)理。對(duì)外科重癥監(jiān)護(hù)室患兒，本組采取約束四肢[5]，約束帶采用多層面部特制，操作過程中嚴(yán)格控制松緊度，防止患兒因不適出現(xiàn)煩躁，一般以能放入一指為宜；④及時(shí)徹底清除氣道、口鼻腔內(nèi)痰液。吸痰操作時(shí)，護(hù)理人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，使用密閉式吸痰器，對(duì)于痰液黏稠患兒，氣道內(nèi)滴入0.5ml生理鹽水稀釋痰液，從而避免患兒出現(xiàn)痰痂；⑤固定氣管插管護(hù)理。本組改進(jìn)了傳統(tǒng)氣管插管固定方法，采取\"工\"字型膠布加3M HP防汗敷料，第1條膠布剪一段，長度比患兒唇寬度略長。用剪刀分別從兩端剪，中間部分不剪斷。膠布的上半段呈\"一\"字形，粘貼在患兒的上唇以上皮膚處。膠布的下半段左段長，右段短，左手固定氣管插管口角根部，右手順時(shí)針方向粘貼在氣管插管管壁，換右手固定，左手逆時(shí)針方向粘貼在氣管插管管壁。第2條膠布的固定方法是與第1條膠布呈對(duì)稱粘貼，即反方向粘貼。固定完成后，可見患兒上唇以上皮膚處有一\"一\"字形膠布，下唇以下皮膚處有一\"一\"字形膠布，呈扁\"工\"字形。將3M HP防汗敷料剪成兩半，一半貼于右側(cè)臉頰膠布上，一半貼于左側(cè)臉頰膠布上，可防止口水流出造成的膠布粘性減弱固定不牢。膠布的選擇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為彈力膠布，材料厚實(shí)有彈性、黏性強(qiáng)，以便纏繞氣管插管壁時(shí)粘貼牢固；⑥規(guī)范護(hù)理技術(shù)操作。在對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理，特別是更換氣管插管膠布時(shí)，需至少兩名護(hù)士同時(shí)操作，其中一人負(fù)責(zé)固定患兒頭部和軀干，另一人左手固定氣管插管口角根部，右手撕去纏繞膠布，換右手固定氣管插管口角根部，左手撕去纏繞膠布，該步驟交替進(jìn)行，始終保持氣管插管被固定狀態(tài)。在對(duì)患兒進(jìn)行翻身時(shí)，必須先將呼吸機(jī)回路移至翻身一側(cè)并固定，呼吸機(jī)螺紋管道固定需具有緩沖長度，以避免管道脫出為宜；⑦交接班時(shí)重點(diǎn)觀察并記錄氣管插管的深度、外露長度、聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱等。對(duì)躁動(dòng)、不合作的拔管高危患兒加強(qiáng)管理和重點(diǎn)交接班。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒在護(hù)理期間出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的發(fā)生次數(shù)，并統(tǒng)計(jì)患兒非計(jì)劃拔管的原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UEX發(fā)生率比較 本組護(hù)理期間，干預(yù)組在非計(jì)劃性拔管發(fā)生率上明顯低于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。干預(yù)組的非計(jì)劃拔管發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，見表1。

2.2 UEX發(fā)生原因 干預(yù)組1例患者因痰痂阻塞引起喉痙攣而發(fā)生UEX，對(duì)照組3例患者因使用鎮(zhèn)靜藥物不足，患兒煩躁而出現(xiàn)UEX，1例為護(hù)理人員操作不慎，對(duì)患兒翻身時(shí)致插管脫落，1例因痰痂阻塞引起喉痙攣而發(fā)生UEX。

3 討論

外科重癥監(jiān)護(hù)室是對(duì)外科重癥患者施行救治的場(chǎng)所。對(duì)于外科重癥患兒，機(jī)械通氣是重要的治療措施，非計(jì)劃性拔管是機(jī)械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥。研究表明[6]，在ICU中發(fā)生非計(jì)劃性拔管的時(shí)間大多是在氣管插管48h之內(nèi)，有效地干預(yù)機(jī)械通氣患者的非計(jì)劃性拔管可以降低重置管率、治療費(fèi)用和死亡率。Sadowski等[7]研究表明，嬰幼兒比其他年長兒更容易引發(fā)非計(jì)劃性拔管，文章同時(shí)指出，由于嬰幼兒呼吸道相對(duì)較短，所以插管深度較淺，這樣很容易導(dǎo)致插管的滑出。另外，嬰幼兒大多使用的是無套囊的插管，皮脂分泌旺盛，不易固定，也容易導(dǎo)致插管滑出。呼吸道黏膜分泌物多且黏稠而氣管插管管徑相對(duì)較小，導(dǎo)致痰痂阻塞氣管插管下口，易導(dǎo)致患兒發(fā)生喉痙攣，從而發(fā)生UEX。因此在護(hù)理操作過程中必須時(shí)刻保持警惕，避免發(fā)生UEX。本組干預(yù)組經(jīng)早期喂養(yǎng)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑、肢體約束，改進(jìn)固定方法，培訓(xùn)護(hù)理人員正規(guī)操作，及時(shí)清除呼吸道分泌物等措施，使UEX的發(fā)生率明顯下降，從結(jié)果可看出干預(yù)非計(jì)劃性氣管拔管發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，得出綜合護(hù)理干預(yù)可有效地降低UEX的發(fā)生。

綜上所述，護(hù)理干預(yù)措施可有效降低1～6個(gè)月Pierre Robin綜合征患兒術(shù)后氣管插管非計(jì)劃行拔管發(fā)生概率，從而確保患兒的生命安全，提高重癥監(jiān)護(hù)患者生命質(zhì)量。

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編輯/哈濤