重新認識早期復極綜合征

摘要：目的 重新認識早期復極綜合癥的心電圖變化及臨床意義。方法 回顧分析門（急）診就診和健康體檢發現的79例早期復極綜合癥（ERS）患者的心電圖變化及臨床特點。結果 79例ERS患者都表現一種特發性的心電圖改變，以明顯的J波和ST段上斜型抬高為特征，竇性心動過緩常見，QRS間期相對延長，終末部可見切跡。35例患者表現有胸悶、胸痛、心悸，其中2例最終診斷冠心病，1例診斷為心包炎，44例無臨床癥狀。結論 ERS為臨床常見的一種心電圖變異，預后一般良好，須防過度治療。但近年來一些更深入的臨床研究與報道揭示：ERS患者發生特發性心室顫動和心源性猝死的危險性增加，因此，ERS并不總是良性的，如何鑒別其良、惡性是對早期復極綜合征重新認識的重要挑戰，對篩查出的極少數惡性ERS患者更應密切隨訪、預防和治療，避免心臟性猝死的發生。

關鍵詞：早期復極綜合癥：心電圖：心源性猝死：臨床意義

Re-understanding the Early Repolarization Syndrome

WANG Qin，YUAN Wen

（Department of Emergency，Hubei Rongjun Hospital，Wuhan 430079，Hubei，China）

Abstract：Objective Re-understanding the changes of ECG of early repolarization syndrome and its clinical implications.Methods Retrospective analysis of 79 cases ofelectrocardiographic changes of patients found in the ER and health examination with early repolarization syndrome（ERS）and the clinical characteristics of those patients.Results All 79 cases of ERS patients showed a change of idiopathic ECG，characterized by the apparent oblique type elevation in J wave and ST segment，sinus bradycardia being in common，QRS interval longer and the end of visible notch.35 cases of patients with chest tightness，chest pain，palpitations，including 2 cases with final diagnosis of coronary heart disease，1 case diagnosed as pericarditis，44 cases no clinical symptoms.Conclusion ERS is a common clinical ECG variation，generally with good prognosis，over treatment.But in recent years some of the more in-depth clinical research and reports revealed：the risk of death of ERS patients with idiopathic ventricular fibrillation and sudden cardiac death increased，therefore，the ERS is not always benign，how to differentiate the benign and the malignant is an major challenge for early repolarization syndrome，a handful of malignant ERS patients screened should be followed closely with prevention and treatment measures，to avoid the occurrence of sudden cardiac death.

Key words：Early repolarization syndrome；ECG；Cardiac sudden death；Clinical implications

早期復極綜合癥是一種以心電圖特征為診斷標準的疾病，傳統認識ERS為一種正常良性的心電圖變異。但近年來多個個案報道：有些早期復極綜合癥患者發生了特發性室顫，甚至心源性猝死，一些針對性的臨床研究觀察到了ERS與惡性心律失常、心源性猝死的關系[1]。大樣本的病例對照研究顯示ERS發生特發性室顫的病例數是無ERS人群的6倍[2]。本文分析我院79例ERS的心電圖變化及臨床特點，進一步認識ERS的良性改變與惡性變化，重點放在鑒別良、惡性ERS，既防止過度治療又避免漏掉惡性的早期復極失去隨訪與防治的機會。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年4月～2014年11月在我院門（急）診就診和體檢中心體檢心電圖或動態心電圖診斷為ERS者79例，其中男性68例，女性11例，年齡17～59歲，平均（26±9）歲。有臨床癥狀35例，其中表現胸痛16例、胸悶9例、心悸7例、頭暈乏力3例，無癥狀44例。全部患者根據臨床特點分別給予心肌標志物（cTn）、心電圖、24h動態心電圖、運動心電圖、超聲心動圖等檢查排除缺血性ST-T改變。

1.2方法 患者取平臥位，采用十二導聯同步心電圖機記錄靜息心電圖，隨后進行活動平板運動試驗，達亞極量運動負荷量終止運動，記錄即刻心電圖，比較臥位與運動后的J波及ST-T變化。

1.3判定標準[3] ①QRS波的降支出現J波伴ST段上斜型抬高，胸導聯可抬高0.1～0.6mv，肢導聯一般不超過0.2mv；②T波高聳對稱；③可伴有J波或R波終末部分切跡；④運動后心率增快ST段可回到基線。

1.4統計學處理 計數資料采用χ2檢驗，以百分率表示。

2 結果

2.1 79例ERS患者常規心電圖、動態心電圖都表現出一種特征性的改變，即明顯的J波伴ST段上斜型抬高。ST段抬高在V2-V5導聯的比例最高70.1%（55例），幅度0.1-0.6mv；ⅡⅢAVF導聯7例（8.9%），V1-V3導聯1例（1.3%），廣泛多導聯16例（20.3%）。

2.2動態心電圖發現靜息時竇性心動過緩（45～59次/min）常見58例（73%），平板運動試驗即刻心電圖示ST段全部回落至基線，J波變小或消失，休息10Min后ST段再次恢復至運動前水平。

2.3 35例伴有臨床癥狀者進行平板運動試驗，33例運動后即刻ST段回復至基線，休息10Min后再次恢復到運動前水平，但胸痛、胸悶、心悸等癥狀減輕或消失。2例運動試驗（+），即出現缺血性ST-T改變，進一步冠脈造影冠狀血管狹窄>70%，診斷冠心病合并ERS。21例診斷神經緊張癥，4例診斷肋間神經痛，2例診斷胸膜疾患，2例診斷內分泌代謝失調，診斷心肌病、、心包炎、間質性肺炎、膽心綜合癥各1例。

2.4 37例ERS患者QRS間期相對延長，平均（90±10）ms，19例QRS終末部可見鈍挫或切跡。

3 討論

早期復極綜合癥是一種特發性的心電圖變異，以J點抬高、J波形成和ST段上斜型抬高為特征，1936年由Sqipley和Hoiiram最早報導。在這半個多世紀里傳統地認為ERS屬于臨床常見的、良性的先天性心臟傳導異常或生理性變異。早期文獻報道其檢出率為1.5%～9.1%[4]。隨著1984年Otto首次報道了東南亞中壯年男性發生猝死伴有早復極現象后，有關ERS與特發性室顫、心源性猝死的報道屢見不鮮。這些無疑使ERS再次成為心電學家、心血管醫生研究的熱點，相關研究也接踵而至[5]。Merchant等[6]的小樣本研究發現左胸前導聯J波呈頓挫現象者發生室顫的風險增高。Rosso等[7]對照研究發現水平及下斜型ST段抬高是特發性室顫患者最常見的早期復極表現，發生率達68%，而在對照組少見。上述相關文獻的復習旨在重新認識早期復極的良、惡性，加強臨床資料的積累與隨訪，鑒別篩選出惡性的ERS患者，預防惡性心律失常（藥物治療首選奎尼丁）和心源性猝死的發生（一級預防），如發現ERS患者猝死存活應進行二級預防（ICD）。本文選入的79例ERS患者全有特征性的心電圖改變，發生在側壁（V2-V5）導聯的比例最高（70.1%），且多為中青年健康男性，可能機制是中青年人劇烈運動、體力活動及高耗氧等交感神經興奮性增高，拮抗了迷走神經張力過高對心室肌復極的影響，故易發生ERS，但無1例惡性心臟事件發生，預后良好；發生在下壁或側壁導聯少見，分別為8.9%、1.3%，與文獻研究報道一致。本文Holter監測還發現靜息狀態下竇性心動過緩常見（73%），尤其在睡眠狀態更容易發現特征性J波及ST段下斜型抬高，因此動態心電圖檢測可以顯著提高ERS的檢出率；平板運動試驗發現ERS者的ST段回至等電位線，J波消失，休息10min后再現特征性心電圖改變，與國內報道其ST段回復率達98%～100%相符。這一人群平素無臨床不適，表現為良性ERS。本文觀察中有35例ERS伴隨胸悶、胸痛、心悸等臨床癥狀，平板運動試驗時33例癥狀減輕或消失，2例經冠狀動脈造影診斷ERS合并冠心病，這提示運動試驗中ST段的動態變化不失為診斷ERS較靈敏可靠的方法。強調ERS發生臨床癥狀時，酷似急性冠脈綜合征，一定要根據臨床表現、心電圖動態觀察及心肌標志物監測分析等正確診斷與處理，避免漏診延誤治療，誤診而過度介入治療。

參考文獻：

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[2]BENITO B，GUASCH E，RIVARD L，et al.Clinical and mechanistic issue in early repolaeization：of normal variants and lethal arrhythmia syndromes[J].J Am Coll Cardiol，2010，56（15）：1177-1185.

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[7]Rosso R，Glikson E，Belhassen B，et al.Distingguihing\"benign\"form\"malignant early repolarization\"：the value of the ST-segment morphology[J].Heart Rhythm，2012，9：558-565.

編輯/哈濤