個性化全程多模式鎮痛在膝關節置換術患者中的應用

摘要：目的 探討膝關節置換術后疼痛的最佳方法，解除或減輕患者術后疼痛，使患者主動積極配合早期的康復鍛煉，提高生活質量。方法 選擇2014年1月～2015年1月64例行膝關節置換的患者按床位分配的方法分為兩組，觀察組（1～20床）采用個性化全程多模式鎮痛的方法，對照組（21～40床）術后采用靜脈自控鎮痛泵及常規藥物止痛的方法，觀察兩組患者術后不同時間點的疼痛情況包括靜息痛、功能鍛煉時疼痛及出院前膝關節活動角度情況。結果 觀察組患者術后各時間點的靜息痛評分及術后24 h、48 h、72 h膝關節活動時的疼痛評分低于對照組，兩者之間的差異有統計學意義。術后兩組膝關節的活動角度比較，差異有統計學意義。結論 采用個性化全程多模式鎮痛能更好地幫助患者緩解疼痛，促進患者功能康復。

關鍵詞：膝關節置換術；多模式鎮痛；護理

膝關節置換術（TKA）是治療膝關節骨性關節炎、類風濕等病變晚期的有效方法。隨著人們生活水平的提高，老年化人口的逐年疊加，臨床上實施膝關節置換術的病例逐年增加，而全膝關節置換術不同于其他骨科手術，術后疼痛反應強烈，而疼痛會影響到患者的滿意度和術后關節功能的康復，延長住院時間，同時也可導致并發癥的增加。因此全膝關節置換術后的疼痛控制尤為重要[1]。目前全膝置換術鎮痛仍限于術后鎮痛藥物的使用，方法較單一，鎮痛效果不理想，患者因懼怕疼痛減少功能鍛煉，影響了術后關節活動度的恢復。我科自2014年1月～2015年1月對64例TKA患者實施了個性化多模式全程鎮痛的綜合治療，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～2015年1月，我科收治膝關節骨關節炎、類風濕患者76例，行膝關節置換術患者64例，其中男性8例， 女性56例.，年齡50～75歲，其中單膝置換62例，雙膝置換2例。分組：采用按床位分組的方法，觀察組（1～20床）和對照組（21～43床）各32例，兩組患者性別、年齡差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1鎮痛方法 兩組患者入院后均進行健康教育，包括指導術前及手術后功能鍛煉的方法，告知患者如何應用量化工具評估疼痛的強度并及時告訴護士。同時護士對患者家屬進行相應的宣教，使其在疼痛治療和康復鍛煉方面給予患者一定的協助。

1.2.1.1觀察組 ①患者術前疼痛個性化的合理評估：術前通過詳細的詢問病史、體格檢查、輔助檢查以及患者對疼痛的態度、情感、職業特點等，正確應用量化工具，評估疼痛強度，進行干預性處理。②心理及藥物的積極干預：術前與患者進行有效的溝通，告知患者術前準備及術后疼痛的可能性質、規律、緩解方法及藥物鎮痛的安全性，耐心向患者解釋麻醉鎮痛藥物的依耐性、成癮性與耐藥性的區別，讓患者明白預防性行鎮痛用藥量小，鎮痛效果好，可起到事半功倍的效果，且24 h總量也比疼痛時用藥劑量小，向其講明術后保護性鎮痛可達到相對無痛的效果[2]。術前1 w（1、3、5）給予雙氯滅痛栓25 mg塞肛。③全程多模式鎮痛的綜合治療：術前1 h可肌內注射帕瑞昔布40 mg，術中行關節腔內及切口內注射鎮痛藥物，術后傷口周圍采用加壓冰袋，術后給予患者靜脈PCA，待患者清醒后與患者溝通交流手術情況，增強患者的自信心，靜脈PCA術后拔除，術后24 h予以自主股四頭肌收縮，術后48 h以后行CPM早期功能鍛煉，術后必要時遵醫囑予布桂嗪100 mg肌注或鹽酸哌替定75 mg肌注。

1.2.1.2對照組患者術前不應用鎮痛藥物及其他鎮痛方式，給予患者相同的術前訓練。術后行靜脈自控鎮痛泵鎮痛，48 h后拔除。遵醫囑給予靜脈輸液止痛藥物。

1.2.2康復訓練方法 兩組均采用同樣的康復訓練方法。①手術當天：不做膝關節持續被動運動，鼓勵其主動鍛煉即麻醉清醒后開始的踝泵運動，5 min/次，4～6次/d。②術后第1 d進行股四頭肌等長收縮鍛煉，30 min/次，3～4次/d。③術后第2 d患肢的重力練習：患者坐于床沿，雙膝關節自然下垂，患肢在上，健肢在下，以健肢帶動患肢，行膝關節主動伸曲練習，30 min/次，2～3次/d。④術后第3 d行直腿抬高訓練：仰臥位，盡可能伸直膝關節，直腿抬起至足跟距離床面15 cm處，保持5 s后放下，20～30 min/次，2～3次/d，扶助行器在保護下短距離行走。⑤術后1 w坐位抗重力伸膝練習，20～30 min/次，2～3次/d；完全負重行走。⑥術后2～3 w：繼續加強抗重力伸膝鍛煉；開始靜蹲練習，2 min/次，間隔5 s，5次/組，2組/d。⑦術后4 w：逐漸恢復正常生活。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1術后靜息時及功能鍛煉時疼痛評分 采用\"長海疼痛尺\"評分法，將疼痛的程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據自身疼痛在11個數字中選擇一個數字代表疼痛程度，包括術后1、2、3、4、8、12、24、48 h患者靜息時及患者術后24、48、72 h功能鍛煉時的疼痛評分，記錄并進行統計學處理。

1.2.3.2患者術后膝關節的活動度 術后測量關節曲伸活動度，分別于術后24、48、72 h及1、2、4 w膝關節曲伸活動范圍測量并記錄，進行統計學處理。

1.3統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，所有數值均采用均數±標準差（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術后靜息痛及功能鍛煉時疼痛評分，見表1。

2.2術后膝關節活動度 出院時膝關節活動角度，對照組患者活動角度為89.57°～97.02°，觀察組患者活動角度為91.92°～102.56°，兩組比較P<0.05，兩組比較差異有統計學意義。

3討論

近年來疼痛已經被認定為患者的第五大生命體征，\"無痛\"理念已經深入人心，各大醫院正致力于建立無痛病房。對骨科患者來說，疼痛控制不佳使患者在運動時感到疼痛加劇，從而畏懼和減少功能鍛煉，影響開始康復訓練的時機及時間，導致肢體僵硬、肌肉萎縮；疼痛也可能會引起肺部并發癥及深靜脈血栓形成，還有可能發展成難以控制的慢性疼痛，而控制術后急性疼痛有助于減少慢性疼痛發生率[4]。已有研究表明，要解決術后鎮痛不完善的問題，關鍵在于建立有效的術后疼痛管理模式而不是鎮痛技術本身[5]。我科率先采用多模式全程鎮痛理念對全膝關節術后鎮痛起到了十分重要的作用。多模式全程鎮痛通過對患者術前進行\"無痛\"理念和超前鎮痛，術后采用冰敷與藥物鎮痛聯合使用，不僅緩解了患者對術后疼痛的恐懼，減少了疼痛的心理反應，有效地保證了鎮痛效果，而且有效地促進了關節功能的早期康復鍛煉，同時減少了下肢深靜脈血栓、肺栓塞等發生的可能性，還降低了患者圍手術期心血管并發癥的發生率。此外，積極有效的鎮痛治療，還可以增強患者的免疫力，改善患者的睡眠，促進機體的恢復。

參考文獻：

[1]林荔軍，劉登均，張飛，等.多模式聯合鎮痛在全膝關節置換圍手術期中的運用[J].重慶醫學，2010，39（14）.

[2]劉靜，解雪，張其亮，等.疼痛控制對人工全膝關節置換術后患者早期康復效果的影響[J].中華護理雜志，2010，45（6）.

[3]陳捷.衣豐人工全膝關節置換術患者術后的護理干預[J].護理實踐與研究，2010，7（7）.

編輯/張燕