Ilizarov環形外固定支架治療16例脛腓骨開放性骨折效果分析

摘要：目的 觀察Ilizarov環形外固定支架治療脛腓骨開放性骨折的臨床療效。方法 對本院2010年6月～2013年7月收治的16例脛腓骨開放性骨折運用Ilizarov環形外固定支架治療，評價手術療效。結果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均隨訪時間13.6個月。所有患者骨折均愈合，平均愈合時間8.1個月。患者膝、踝關節功能在拆除外固定支架后恢復正常，活動良好。未出現針道感染、骨不連及術后再骨折的情況。末次隨訪時，16例患者中優9例，良5例，可2例，差0例，優良率為87.5%。結論 運用Ilizarov 環形外固定支架治療脛腓骨開放性骨折，具有固定牢固、創傷小、并發癥少及早期下地負重并進行功能訓練等優點，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：手法復位；脛腓骨骨折；臨床療效

脛骨骨折臨床較為常見，其中以脛腓骨雙骨折最為多見。脛腓骨的解剖特點以及發生骨折時常并發軟組織的挫裂傷和剝脫傷而形成開放性骨折，且感染和不愈合發生率較高，臨床上治療起來非常棘手。筆者運用Ilizarov環形外固定支架對本院2010年6月～2013年7月收治的16例開放性脛腓骨骨折進行治療，取得了良好療效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1研究類型 臨床病例回顧性研究。

1.2時間及地點 患者來自2010年6月～2013年7月我院骨科收住入院的開放性脛腓骨骨折。

1.3納入標準 ①對患者均進行X線檢查，證實為脛腓骨骨折，部分患者必要時進行CT檢查，不分年齡、性別、種族；②年齡在16～80歲；③新鮮骨折；④開放性損傷。

1.4排除標準 ①陳舊性骨折；②骨骺未閉合及骨折波及骨骺；③伴有跟骨骨折、股骨骨折；④體質極度虛弱或惡病質的患者；⑤孕婦；⑥合并其他系統疾病及意識障礙不能配合治療的患者；⑦閉合性損傷；⑧骨折端波及脛骨上下關節面必須行解剖復位治療的患者。

1.5診斷要點 ①外傷史，傷后小腿腫痛、活動受限，有開放性傷口；②畸形明顯，可及骨擦感及異常活動，局部壓痛；③小腿全長正側位明確。

1.6納入研究對象一般情況 根據納入和排除標準選取符合研究的患者，最終16例患者被納入研究，男9例，女7例，年齡19歲～73歲，平均（32.7±8.9）歲，其中車禍受傷7例，高處墜落受傷3例，重物壓砸受傷4例，騎車摔傷2例，其中左側10例，右側6例，未見雙側同時骨折的患者。脛骨上段、中段及下段骨折各為2例、4例和10例。腓骨上段、中段、下段骨折各為3例、7例及6例。脛骨粉碎性骨折6例，斜形骨折3例，螺旋形骨折7例，橫形骨折1例；腓骨粉碎性骨折3例，斜形骨折5例，橫形骨折8例。

1.7療效評定 優：雙小腿等長，雙側膝關節和踝關節屈曲度分別相差20°及10°以內，小腿全長正側位片提示骨折端解剖復位或者成角不大于5°；良：患肢短縮不超過1cm，雙側膝關節和踝關節屈曲度分別相差21°～35°及10°～15°，小腿全長正側位片提示側方移位不大于1/4， 骨折端成角在 5°～10°之間；可：患肢短縮1～3cm且骨折延遲愈合或患肢縮短超過3cm， 產生畸形步態）；差：不能達到上述標準者。

1.8治療方法 所有患者均進行硬膜外麻醉或全身麻醉，仰臥位。先對傷口進行徹底清創， 清除局部壞死組織及異物，清創徹底后用碘伏紗布覆蓋局部5min，然后行骨折端手法閉合復位，如果在骨折復位過程中復位不佳無法通過閉合復位糾正，可在骨折端局部皮膚作一小切口進行骨折復位。骨折復位后經皮鉗夾或者使用克氏針臨時固定，經C臂透視后見骨折端對位對線良好后，自小腿遠端開始將已經事先組裝好的Ilizarov環形外固定支架套入，位置擺放合適后，于每個環上打入 2 枚 2.0mm直徑的全針或1枚2.0 mm 直徑的全針加1枚直徑 4.5mm的半針。同 1 個環上 2 枚全針交叉呈 30°～60°角，用緊針器拉緊全針后再與環固定。支架固定后，活動患者膝、踝關節，確定骨折端沒有異常活動后再予C臂進行透視確認。對于腓骨下端骨折，特別是骨折端離踝關節不超過5cm的，則需要用1枚2.5～3.0mm直徑的克氏針閉合復位固定，必要時行切開復位鋼板螺釘內固定。

1.9術后處理 術后常規應用抗生素，定期復查血常規、血沉及C反應蛋白，術后清潔換藥注意傷口周圍皮膚情況，待傷口干燥局部未見紅腫時可減少換藥次數。如在治療過程中出現釘道處出現紅腫并有膿液分泌時則需要應進行局部分泌物培養并使用抗生素口服或者靜滴。術后第2d即開始囑患者下床站立負重，避免摔倒加重損傷，活動量應循序漸進。定期復查X線片，根據骨折愈合情況決定拆除外固定支架的時間。

2 結果

本研究所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均隨訪時間13.6個月。所有患者骨折均愈合，平均愈合時間8.1個月。患者膝、踝關節功能在拆除外固定支架后恢復正常，活動良好。未出現針道感染、骨不連及術后再骨折的情況。末次隨訪時，16例患者中優9例，良5例，可2例，差0例，優良率為87.5%。典型病例如圖1-4。

圖1 受傷入院時X線片 圖2 復位外固定架術后X線片

圖4 拆除外固定架后18個月時的外觀相

3 討論

脛腓骨骨折一直是臨床上比較常見的長骨骨折，因為小腿皮膚軟組織較薄，所以在外傷的過程中很容易出現開放性骨折。在骨科病房中，對于開放性脛腓骨骨折的治療一直是比較棘手的臨床問題。閉合性脛腓骨骨折臨床上有多種治療方式，包括保守治療和手術治療，但是一旦保守治療不能解決的時候，多種手術方式可以被選擇[2-3]。然而對于開放性骨折內固定治療會增加局部感染的機會，而且增加了術后出現骨髓炎、骨不連的概率[4]，而且增加了手術創傷和出血，進一步增加了重癥患者的負擔，給患者生命帶來一定風險[5]。外固定治療開放性骨折因其不用進一步加重軟組織損傷，無需剝離骨膜破壞骨折端血運，而且它具有很好的生物力學穩定性，可以通過多角度來矯正骨折端，使骨折端達到穩定。相對于內固定治療方式來說，它還避免了對骨折處的應力遮擋和異物刺激，降低了局部感染的可能。III度開放性骨折和傷后超過 6～8h的II度開放性骨折均是外固定支架的適應證[6]。

Ilizarov環形外固定支架由原蘇聯醫學專家 Gavriil A.Ilizarov于20世紀40年代研制并首次在國際上將其在骨科臨床上使用[7]。起初它主要應用于四肢長干骨骨折及骨不連的治療，但隨著研究的深入及治療領域的逐步擴大，目前它已經幾乎被運用到臨床骨科的各個領域[8]，均取得了不錯的療效。本組研究患者膝、踝關節功能在拆除外固定支架后恢復正常，活動良好。未出現針道感染的情況，骨不連及再骨折的情況出現，同樣證實了Ilizarov環形外固定支架在治療脛腓骨開放性骨折中的療效。本組研究中，筆者通過Ilizarov環形外固定支架治療脛腓骨開放性骨折中發現，相對于既往單臂外固定支架固定而言，它可以允許患者早期進行下地活動，避免膝、踝關節功能出現障礙，有利于關節功能的恢復，而且早期下地負重產生的軸向加壓作用利于患者骨折端早期愈合，可以有效減少骨延遲愈合及不愈合的發生。單臂外固定支架一般作為骨折的臨時固定，一般為內固定手術的過渡治療方式，而Ilizarov環形外固定支架可以作為脛腓骨開放性骨折的有效固定方式。相對于切開復位內固定治療方式，Ilizarov環形外固定支架在手術過程中，可以避免進一步損傷骨折端局部組織，大大降低了術后軟組織并發癥的發生率，不干擾骨折端，最大限度的保護骨折端的血運，并且可以避免切開復位過程中骨折端暴露增加感染的可能，骨折端愈合后不需要進行第2次手術，可以減少患者的經濟負擔，節約醫療成本。

Ilizarov環形外固定支架在固定過程中，外固定螺釘需要穿透皮膚軟組織，這樣使得與外界直接想通，從一定程度上也為細菌侵入導致釘道感染提供了途徑，釘道感染沒有及時發現及控制時則可能出現骨髓炎的發生，從而導致治療失敗的可能，這點也是臨床上限制外固定支架在骨科臨床上大量使用的原因之一。治療過程中我們應該減少針道周圍皮膚軟組織的移動，傷口換藥后每個針孔用酒精紗布覆蓋，并每天在針孔紗布上滴酒精濕潤2次，良好的術后護理可以大大降低針道感染出現的可能性。如針孔已經出現了感染的征象時則根據經驗先用廣譜抗生素，并對局部分泌物進行傷口分泌物培養再根據結果進行調整。如感染不能控制，應及時拔除固定針，必要時重新置針。每天查房時應檢查支架是否松動。本組研究有6例患者合并腓骨下段骨折，因腓骨下段的穩定性直接與踝關節的穩定性密切相關，術中筆者對3例患者進行了閉合復位克氏針內固定，3例進行了切開復位鋼板螺釘內固定，從而預防后期創傷性關節炎的發生。

綜上所述，運用Ilizarov 環形外固定支架治療脛腓骨開放性骨折，具有固定牢固、創傷小、并發癥少及早期下地負重并進行功能訓練等優點，值得臨床推廣應用。

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編輯/馮焱