濕性愈合治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的臨床效果研究

摘要：目的 觀察濕性愈合治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的臨床效果。方法 選擇本院骶尾部Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者50例，運用濕性愈合理論指導，選擇合適的新型敷料及濕性愈合方法治療。結果 50例骶尾部Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者傷口均痊愈。結論 濕性愈合方法與新型敷料在Ⅲ、Ⅳ期壓瘡中的應用，能提高壓瘡的治愈率，達到治療的理想效果 ， 減輕患者家庭和社會的精神壓力和經濟負擔，值得普及和推行。

關鍵詞：濕性愈合；新型敷料；壓瘡；治療

Application of Moist Healing Concept in Treatment of Patients with Stage Ⅲ and Ⅳ Pressure Ulcers of Effect Observation

CHEN Lin，LI Xiao-qin，CHEN Hui，CHEN Hong

（Department of Spinal Surgery，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To observe the application of moist healing concept in treatment of patients with stage Ⅲ and Ⅳ pressure sores. Methods Totally 50 patients with stage Ⅲ and Ⅳ sacral rear pressure sores were recruited in this study ， applied to wet healing theoretical guidance， treated with the appropriate new dressing therapy Wet healing method. Results 50 cases with stage Ⅲ， Ⅳ pressure ulcers were recovered. Conclusion The application of moist healing concept in treatment of patients with stage Ⅲ and Ⅳ pressure sores can improve the cure rate， achieve the desired therapeutic effect， reduce the economic burden and mental pressure of patients. It is worth popularizing and promoting.

Key words：Moist healing；New dressing；Pressure sores；Application

壓瘡創面的愈合一直是困擾臨床醫療護理工作中的一大難題，特別是Ⅲ、Ⅳ難愈性創面，嚴重影響患者的生活質量，同時也為患者家庭和社會帶來了沉重的精神壓力和經濟負擔。最佳治療方法一直在探索中。18世紀后到20世紀60年代前傷口護理的干性愈合理論為傷口護理的主導理論，Ⅲ、Ⅳ期的壓瘡干性方法處理棘手，花費高，效果差；常需要手術清除壞死組織、代蒂皮瓣轉移、植皮等等，往往這些方式同樣會有皮瓣壞死植皮失敗。直到 1962年Winter [1]提出了傷口濕性愈合學說。我國開展傷口濕性愈合理論培訓雖已有數年歷史[2]，濕性愈合理念與新型敷料也用于各種急慢性難愈創面的治療。我院從2008開始培養了一批傷口/造口專科護士，開始應用濕性愈合方法處理慢性難愈性傷口。2011年12月～2014年5月，筆者運用濕性愈合理論及新型封閉敷料為全院診治了骶尾部Ⅲ、Ⅳ期壓瘡50例，效果良好，現報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入Ⅲ、Ⅳ期的壓瘡患者50例，其中頸脊髓損傷四肢癱14例，脊柱結核雙下肢癱8例，腰椎骨折截癱18，腦梗塞四肢不全癱5例，老年癡呆2例，腦外傷2例，胸外傷1例。年齡22～80歲。壓瘡部位均在骶尾部；壓瘡分期：Ⅲ期21例、Ⅳ期29例，傷口分期：黑期8例，黃期11例，混合傷口31例；壓瘡傷口大小3×5×2cm～10×15×6cm，清創后達骨骼的壓瘡18例，治療周期20d～159d。其中1例出院后跟蹤到養老院治療60d；1例出院后跟蹤到家里治療共159d。

1.2方法

1.2.1營養支持及心理護理 評估全身情況，全身營養支持治療、翻身減壓，。醫護人員要密切觀察患者及家屬的情緒變化，及時給予疏導。使患者及家屬配合并參與到整個醫療護理活動中。

1.2.2濕性愈合理論的應用 自W inter提出創面濕性療法的理論即 “用不同特性的敷料溶解痂皮和壞死組織， 形成濕潤環境， 可加速傷口愈合以來[3]，眾多的研究證實了“濕性愈合”有利于創面的愈合[3-4]，傷口快速愈合有賴于傷口在一種清潔、濕潤、能防止細菌污染的環境中生長，而理想的傷口敷料必須具有能夠保持創面濕潤、不粘創面，更換敷料時不會加重或造成傷口新的損傷，具有良好的透氣性，防止細菌感染的優勢[5]。針對Ⅲ、Ⅳ期壓瘡傷口的特點，運用濕性愈合的理念，選擇合適的新型敷料進行治療。

1.2.3換藥方法 評估壓瘡傷口局部的滲液量、壞死組織性質、是否感染等情況，選擇合適的敷料及換藥方法。本觀察的敷料選用德國保赫曼公司生產的敷料換藥：①傷口滲液少量需要清創期及肉芽期選擇水凝膠（商品名德濕潔）換藥，1～2d更換1次；②傷口滲液多的清創期、肉芽期、有腔隙、有潛行傷口選擇藻酸鹽（商品名德濕康）換藥，1～2d更換1次；③細菌培養有感染者選擇銀離子（商品名德濕銀）換藥，可與水凝膠、藻酸鹽合用，1～2d更換1次；④創面<10cm滲液多肉芽生長健康紅潤的傷口選擇泡沫敷料（商品名德濕膚）換藥2～3d更換1次；⑤肉芽生長健康紅潤的上皮爬行期選擇易孚（重組人表皮生長因子rhEGF（凝膠）換藥，3～4d更換1次。廣西桂林諾威基因藥業有限公司生產，屬于不吸水、無色無味的透明凝膠，使用直到完全愈合；⑥創面在5cm以內滲液及少的肉芽生長、上皮爬行期選擇水膠體敷料（商品名德濕可）換藥直到愈合。

1.3療效評定 療效標準為：①痊愈：創面完全愈合，上皮覆蓋；②好轉：創面干凈，滲出液減少，肉芽生長良好，創面日漸縮小；③無效：創面無肉芽組織生長，亦無縮小[6]。

2 結果

通過濕性愈合理論及新型敷料的應用，50例50處骶尾部Ⅲ、Ⅳ期壓瘡經過20～159d的精心治療后均痊愈。

3 討論

3.1濕性愈合治療方法在壓瘡傷口中應用的重要性 壓瘡一旦形成，不僅給患者帶來痛苦，加重病情，嚴重時還會繼發感染而危及生命。傷口愈合的影響因素是多方面的， 但毋庸置疑， 傷口處理的理念與傷口敷料的選用是最關鍵的因素。1972年，Roveeti提出“濕性創面愈合”理論[7]，從而產生一種全新的—濕性愈合理論和密閉敷料（新的傷口護理敷料），并用之于臨床。濕性愈合環境具有以下優點。

3.1.1濕性愈合有利于壓瘡局部組織自溶 利于壞死組織水合釋放各類蛋白溶解酶，蛋白溶解酶又將壞死組織水解達到自溶性清創的效果。

3.1.2濕性環境促進生長因子釋放，刺激細胞增殖：①濕潤環境下，封閉傷口的滲液中成纖維細胞生長因子、表皮細胞生長因子以及血小板衍生生長因子等含量高于開放傷口，這些滲液對傷口起到“自身滋養的作用”；②滲液中的纖維蛋白本身又可作為某些炎性細胞的趨化因子，激活生長因子的分泌和釋放，并提高其活性；③濕潤的傷口能維持創緣到傷口中央正常的電梯度促進生長因子受體與生長因子結合。

3.1.3濕潤環境促進免疫細胞活性及功能增強；加快表皮細胞的遷移速度；降低感染幾率；濕性敷料創面感染率2.6%，傳統創面處理下（干性）7.1%[8]。

3.1.4濕性無菌密閉愈合環境能有效地維持局部創面微循環的低氧、微酸狀態：低氧下，血管形成加速，創面的供血、供氧增加，從而又促進肉芽組織的形成；低氧微酸環境，可刺激毛細血管增生和生長，促進成纖維細胞生長，并抑制創面的細菌生長。有利于傷口愈合[8 ]。3.1.5濕潤環境減少頻繁更換敷料；傷口局部濕潤，不會形成結痂；敷料不與新生肉芽粘連避免更換時再次損傷。

3.2敷料和創面用藥是濕性治療的關鍵

2000年美國食品藥品管理局（FDA）將濕性療法確定為傷口處理的標準方法[9]。文獻報道結果顯示濕性敷料可顯著提高壓瘡的治愈率和縮短創面愈合時間[6-10]。其優點：①德濕潔，是含和不溶于水的聚合物。能夠補充創口水分，溶解壞死組織，促進創面新組織生長，促進傷口愈合，保護傷口，不與傷口粘連，在傷口中可保留7d，減少更換次數；②德濕康（藻酸鹽），吸收滲液相當于自身體重的17～20倍，形成凝膠覆蓋傷口，移除時不損傷傷口；溶解壞死組織，促進自溶清創，順應傷口輪廓；有效控制滲液延長更換敷料的時間；與滲液接觸后發生Na-Ca離子交換，Ca離子釋放到創面參與止血；還可吸收并將深層的細菌和細胞殘屑緊鎖在凝膠內達到有效并快速清創的作用[11]；③德濕銀：它具有廣譜抗菌功能，30min快速殺滅細菌，控制細菌生長，改善傷口炎癥、感染癥狀，殺菌效力保持3～7d；④易孚（重組人表皮生長因子rhEGF）：是一種多肽類細胞生長因子，可促進皮膚創面組織修復過程中的DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，可加速創面肉芽組織生成和上皮細胞的增殖，從而縮短創面愈合時間，可與泡沫、薄膜敷料合用；⑤德濕膚：有極高的吸收性能，垂直吸收滲液，吸收后將滲液鎖定在傷口大小的泡沫內，能夠在吸附分泌物的同時保持創面的濕潤 ，防止粘連。本觀察常與水凝膠或易孚合用效果良好；⑥德濕可：它能吸收少量滲液，內層形成凝膠保持傷口濕潤，促進肉芽及上皮生長；當水膠體變白變軟發泡時給予更換，使用期間密切觀察傷口周圍皮膚若有浸漬，應立即停用改為泡沫敷料。這些敷料對Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的清創、保持傷口濕潤、促進肉芽及上皮生長各個階段都起著決定性的作用。

3.3傷口干性愈合的弊端 傳統的壓瘡治療以干性愈合為主。濕性愈合理論的臨床應用在我國醫療界尚存爭議[12]。2004年賴少燕等報道；Ⅲ期壓瘡采取聚維酮涂于創面1mm，暴露療法換藥，1次/2h，Ⅳ期壓瘡涂2mm敷料包扎，換藥，2次/d。但是傳統傷口干性愈合創面局部脫水，形成結痂，阻礙上皮細胞爬行；且生物活性物質丟失；敷料與創面新生組織相連，更換時造成2次損傷創及疼痛；更換頻繁，創面局部溫度下降，細胞分裂增殖速度減慢；創面與外界無屏障，交叉感染的機會增多。而濕性創面可保護肉芽顆粒；不易形成痂皮，減少疤痕；細胞只會游泳不會飛，濕性環境有助于細胞增殖分化和移位，加快愈合；避免神經末梢暴露于空氣中，減少疼痛。近年來，美國、日本等國家應用濕性愈合理論治療壓瘡等創面取得了良好的效果[13]。這給慢性傷口、壓瘡傷口的患者帶來了福音。本組難愈性Ⅲ、Ⅳ期壓瘡已不再使用手術室清創、帶苐皮瓣轉位、植皮等傳統方法治療。均使用濕性愈合理論及新型封閉敷料完全治愈。使用濕性敷料符合成本效益原則[14]；據相關文獻報道，應用濕性愈合治療各期壓瘡的換藥費用與以往傳統治療的費用相當[6]。減少換藥次數，節約了護理人力資源。縮短壓瘡療程，反而降低了治療費用，達到治療的理想效果，進而減少患者痛苦，減輕患者家庭、社會的精神壓力和經濟負擔和醫院的資源耗費。

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