錐形束CT 分析上頜后牙牙周病及根尖病變對上頜竇底黏膜厚度的影響

陳心玉，趙 峰（.瀘州醫學院附屬口腔醫院，四川瀘州646000；.成都軍區機關醫院口腔科，四川600）

隨著種植體的逐步推廣，種植義齒已成為牙列缺損的一種重要修復方式。牙周病及根尖病變患者常因牙槽嵴的吸收，使得上頜后部的種植牙垂直高度不足。而上頜竇提升術是解決上頜后部骨量不足的重要方法[1-2]，需要種植醫生在術前對術區上頜竇的解剖結構充分了解。錐形束CT（CBCT）因其可提供三維重建，提高影像診斷正確率，同時具備輻射劑量低等優點，已經逐漸地被運用于種植術前檢查[3]。然而，應用CBCT 分析上頜后牙牙周病及根尖病變患者的上頜竇影像學特征的研究，在國內尚鮮見相關報道。因此，本研究通過運用CBCT對上頜后牙牙周病及根尖病變患牙的上頜竇解剖結構進行測量和分析，為根尖手術、上頜竇提升術和臨床種植提供一定參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 隨機選擇2013 年1～10 月行上頜竇區CBCT 患者的影像資料，共90 例（180 個上頜竇），其中男45 例，女45 例；年齡20～75 歲，平均（36.5±6.4）歲。納入標準：上頜竇底未穿通。（1）對照組（正常牙檢查者）60 個上頜竇：牙列完整，無牙體、根尖及牙周病變；（2）觀察A 組（牙周病患者）60 個上頜竇：符合牙周病臨床表現且無根尖病變；（3）觀察B 組（根尖病變患者）60個上頜竇：符合根尖病變臨床表現且無牙周病。

1.1.2 設備 德國西諾德公司的Sirona CBCT 機及其附帶的GALILEOS 圖像重建軟件。

1.2 方法 由同一名研究人員采用CBCT 機及其附帶軟件對180 份上頜竇影像資料進行觀測分析。選取可以顯示上頜竇底黏膜厚度最厚的CT 層面，應用SIDEXIS XG 軟件的距離測量工具進行測量，測量該層面上頜竇底最低點的黏膜厚度，并記錄數值。

1.3 統計學處理 應用SPSS18.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

對照組上頜竇底黏膜最厚厚度為（1.59±0.32）mm，觀察A 組為（4.36±2.37）mm，觀察B 組為（6.90±2.32）mm，觀察A、B 兩組的厚度明顯大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 上頜竇竇底黏膜CBCT 圖像

3 討 論

上頜竇自然開口是竇口鼻道復合體（OMC）的組成部分，OMC 區域局限的阻塞可導致相鄰鼻竇廣泛而嚴重的病變[4]。正常的上頜竇腔內并非無菌環境，有研究發現，正常上頜竇腔內有葡萄球菌、α-溶血性鏈球菌、厭氧菌等[5]。上頜竇內襯黏骨膜，厚度約0.3～0.8 mm[6]，上頜竇黏膜和其他鼻腔黏膜的結構相同，但是，由于其缺少血供而更為蒼白呈淡藍色。上頜竇黏膜通常由假復層上皮細胞、纖毛上皮細胞、立方形和矮柱狀上皮細胞及杯狀細胞組成[7]。

本研究通過分析180 個上頜竇的CBCT 影像資料，說明上頜后牙牙周病及根尖病變會引起上頜竇竇底黏膜增厚，對照組黏膜厚度[（1.59±0.32）mm]大于國內學者報道的0.8 mm[8]，這可能與病例樣本數量、病例群體的區域性與局限性及年齡不同有關。

牙周病是導致我國成年人牙列缺損的首位原因，常伴牙槽骨的吸收、近鄰基牙條件不好，常規修復方式不甚理想。前牙單根管根尖病變者可采用根尖手術的方式刮除病灶，可取得較好的治療效果。而上頜后牙尤其是多根牙則很難通過根尖手術方式將病灶刮除干凈，所以，種植修復成為上頜后牙牙周病及根尖病變較為理想的治療方法。本研究通過CBCT 檢查發現，上頜后牙有牙周病及根尖病變者的上頜竇竇底黏膜常有增厚，這可能由于上頜下壁從前向后蓋過上頜前磨牙及上頜磨牙的根尖，竇下壁可與牙根尖部緊密相連，甚至牙根也可突入上頜竇內。若上述牙齒發生根尖病變，炎癥因此容易波及上頜竇，使上頜竇成為根尖感染的排出場所[9]；而引起牙周病的細菌及其產物也可向上頜竇侵襲，通過上頜竇底骨壁，繼而引起上頜竇黏膜的炎癥，使上頜竇竇底黏膜應激性增生。

Berengo 等[10]認為，上頜竇竇底黏膜的彈性潛力和竇底骨板下方黏膜附著的質量為上頜竇提升術奠定了基礎，正常的上頜竇竇底黏膜能承受的最大張力而不發生穿孔者為7.3 N/mm2，而增厚的黏膜的彈性潛力會降低。因此，行上頜竇底提升術時，應當極力避免黏膜發生穿孔。有學者研究指出，CBCT 提示2 例患者竇底黏膜增厚嚴重，1 例確診為慢性上頜竇炎，另1 例確診為上頜竇囊腫，通過側壁開窗同期囊腫摘除聯合種植體植入及竇底提升術，獲得種植成功[11]。細致全面的了解根尖周病及牙周病患者的上頜后牙及其上頜竇解剖結構特點，可以使根尖手術、上頜竇提升術及相關區域的種植術更加容易獲得理想效果[12]。Carmeli 等[13]通過CT 掃描評價上頜竇炎的發生，他們觀察了280 例患者，發現上頜竇提升后有36.1%上頜竇竇底黏膜增厚，有15%發生上頜竇竇口阻塞，在所有黏膜增厚的病例中，有41.6%發生了竇口阻塞。竇口阻塞增加了上頜竇炎發生的概率，術后CBCT 檢查十分必要。

理想的放射技術應具有以下特點：（1）影像失真小；（2）照射劑量低；（3）有足夠的精確度和準確度；（4）影像清晰，沒有偽影（artifact）；（5）費用低廉；（6）可生成橫斷面影像，顯示頰舌徑信息[14]。CT 掃描三維重建技術較為接近理想放射技術的要求，目前三維精確圖像CT 已經在口腔領域中得到快速發展，特別是口腔CBCT 正在越來越多地應用于口腔臨床及科學研究中[15]。自20 世紀90 年代后期CBCT 首次應用于口腔三維成像以來，口腔CBCT 技術逐漸成為口腔影像醫生和CT 技術研究人員共同關注的熱點[16]。CBCT 對牙槽骨、病灶牙、上頜竇腔的影像顯示更加清晰，而其附帶的軟件還可以提供三維重建和測量距離的工具，有助于判斷根尖病變的病灶范圍、牙槽骨的吸收程度及上頜竇黏膜的厚度，還有較好的分辨率、低輻射劑量、操作簡便等優點。

術前通過測量CBCT 上頜竇竇底黏膜的厚度，可以在術前和術后采取不同的抗炎、消炎措施，減少術中、術后感染和其他并發癥的發生，提高手術成功率。Manor 等[17]通過臨床調查研究發現，術后慢性上頜竇炎癥局限在術前有上頜竇炎病史和上頜竇黏膜增厚的患者，即使這些患者在提升術前曾采取了控制措施，但仍不能避免術后炎癥的發生。因此，對于術前檢查發現存在上頜竇黏膜增厚或液平面的患者應先治療上頜竇炎癥再行種植術治療。CBCT 對種植術前及術后評估意義重大。

綜上所述，上頜后牙牙周病及根尖病變患牙會造成上頜竇底黏膜應激性增厚。

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