2005-2014年鎮江市衛生資源配置公平性研究

余 悅 胡 越

（江蘇大學 江蘇 鎮江 212013）

前言

世界衛生組組織在2008年衛生決定性因素會議上發表報告稱：通過對衛生服務公平的投入，衛生系統能夠助力于創造更加公平的社會，確保更公平的衛生資源的配置。衛生服務利用的公平性包括衛生服務提供的公平性和可及性的公平性[1]。

不久前，國家衛計委衛生發展研究中心發布《醫改專題研究》綠皮書。國家衛計委副主任陳嘯宏認為，未來改革應將衛生公平性問題擺在更加重要的位置[2]。在第一輪醫改中，鎮江醫療保險改革模式引發了國內外的廣泛關注和各城市的模仿和學習，2009年新醫改后鎮江市醫療保險發展仍然“小步走，不停步”。另外，2009年后鎮江醫療集團的公立醫院改革模式也獲得廣泛的好評。衛生體制改革無疑促進了鎮江市衛生服務體系和管理體制的發展，但是是否促進了鎮江衛生事業的公平還值得研究。

本文主要以鎮江市為例，利用Theil指數和Gini系數等兩個指標，研究衛生資源配置的橫向公平。

一、資料和方法

1.資料來源

鎮江市下轄鎮江市區、句容、丹陽和揚中四個行政區（縣），本文所收集數據資料來源于鎮江市相關衛生資源數據以及2005-2014年國家和鎮江市統計年鑒和衛生統計資料，時間跨越政策過度階段、政策實施階段、政策穩定階段，包括四個行政區的年末平均人口數、醫院床位數和注冊護士數。

2.研究方法

（1）Gini系數

1986年Philip Musgrove首先將Gini系數用于衛生資源分布不平等程度的測定，Gini系數是通過繪制Lorenz曲線，即將不同地區擁有的資源的百分構成比從小到大排列，再根據相應的累計人口百分數在等腰直角三角形內繪制曲線，曲線與三角形的斜邊圍成的面積為不平等面積S0。曲線與兩直角邊圍成的面積為曲邊三角形面積S1，三角形總面積為完全不平等面積（S，S=S0+S1）。不平等面積與完全不平等面積之比（S0/S），通稱Gini系數，數值在0-1之間，0表示完全平等，1表示完全不平等[3-7]。

本文采用直接計算法，即不進行曲線擬合，用累計收入或資源（Y）和沒有累計的人口（h）的百分構成比計算，直接對Gini系數進行計算。一般認為：最佳平均狀態Gini系數在0.3以下；正常狀態Gini系數在0.3-0.4之間；超過0.4為警戒狀態；達到0.6以上則為高度不公平的危險狀態。

（2）Theil指數

過去大部分對衛生資源配置公平性的研究主要采用基尼系數，但Gini系數可能會掩蓋統一地區不同人群間的不公平性，故本研究采用Theil指數來克服Gini指數的這一缺陷[3][4][7][8]。再將Theil系數進行分解，分別計算各區域組間貢獻率和組內貢獻率，可得知統一地區間公平性差異。

二、結果與分析

1.鎮江市衛生資源配置平均水平分析

從四個行政區來看，十年間鎮江市區衛生資源配置明顯優于其他三個行政區。整個鎮江市每千人擁有衛生機構床位數基本都呈增長趨勢，丹陽市和句容市的增長尤為顯著，增長率分別為50%和59%；每千人擁有醫師數基本維持在1.2-3.0之間，變化幅度平緩；每千人擁有護士數在0.9-3.5之間，除揚中外增長率都突破50%。

表1 2005-2014鎮江市每千人衛生資源數

2.鎮江市衛生資源配置公平性的Gini系數分析

圖1 鎮江市衛生資源GINI系數變化情況

如圖1所示，鎮江市近十年衛生機構床位分布Gini系數較平穩的維持在0.26附近；醫生配置的Gini系數呈較明顯下降趨勢；而護士的Gini系數則在波動中下降。且三種資源的Gini系數自2009年至今基本都呈下降趨勢，意味著三種資源配置的公平性進一步增強，差距逐漸減小。

3.市區與其他轄市區衛生資源配置公平性的Theil指數

（1）泰爾指數計算

Theil指數對統一地區間不同人群資源水平的變化敏感，本文在評價衛生資源公平性時還采用Theil指數與Gini系數互為補充。為了保證Theil指數對區域間的衛生資源配置差別敏感，本文按照人口比例，將市區與揚中分為一組，將句容和丹陽分為一組。

如表2所示，十年間鎮江市床位和醫生資源的總泰爾指數下降趨勢明顯，特別是2009到2014年間，且基本保持在較低水平，護士的總泰爾指數從2005年至今隨有一定波動，但在波動呈下降趨勢。這說明鎮江衛生資源分布的地區間公平性不斷改善，也說明在舊醫改的基礎上，鎮江市新醫改過程中各個區域間仍然保持了較好的公平性。這與基尼系數測得的趨勢基本相符。

（2）泰爾指數分解

由于人口、經濟發展水平、衛生發展水平等社會因素存在差異，為了與Gini系數互為補充，本文按照人口規模，將鎮江市區和揚中，句容和丹陽分別合并，以計算不同行政區之間衛生資配置的差別。由泰爾指數分解計算公式計算出區域間和區域內的Theil系數，具體見表2。

由鎮江市兩區域衛生資源泰爾指數貢獻率可知（見表3），雖然區域1（鎮江市區及揚中）的人口比重低于區域2（句容市、丹陽市），但區域1對泰爾指數的貢獻率卻明顯高于區域1。這說明雖然鎮江市在新醫改路途中雖然保持了較高的公平性，且差距基本呈逐漸減小趨勢，但市區與其他縣級市衛生資源配置仍然處于不均衡狀態，特別是通過各區域對泰爾指數貢獻率以及區域內泰爾指數等指標反映出護士和衛生機構床位這兩種衛生資源的公平性較差。

表2 2005-2014鎮江市衛生資源泰爾指數及組間組內貢獻率

三、結論和政策建議

1.結論

通過上文的結果分析可以發現，盡管通過Gini系數的計算可以得出鎮江市衛生資源分布公平性保持在一個較佳狀態，且近年來改善較為顯著。另外，在對鎮江市三種衛生資源的Gini系數和Theil指數的分析中還發現，2009年之后三種衛生資源的公平性改善尤為明顯，基本保持在較佳的公平狀態，這可能與新醫改的不斷推進及相關政策逐漸穩定，衛生投入增加有關。

綜合考慮區域內部和區域之間衛生資源配置的均衡性，不同行政區域之間衛生資源分布不均衡性仍然存在，特別體現在鎮江市市區與其轄市的衛生資源配置的差別。另外，床位資源分布的公平性明顯低于護士和醫生資源。

2.建議

為改善衛生資源配置的公平性，提出以下建議：

（1）衛生資源配置時硬件資源與軟件資源需并重[4][6]：新醫改提出應著力解決“看病難”和“看病貴”的問題。衛生人力資源是推動衛生事業改革，促進醫療事業發展的關鍵因素，故應重視衛生人力資源均衡化，著力將人才從市區引入縣級市，從城鎮引向農村。同時，也應該加大對衛生機構硬件設施的投入，提高鄉鎮衛生院以及社區衛生服務中心的服務質量及接納量，以此緩解市區大醫院“看病難”的問題，同時也可減輕老百姓疾病負擔，緩解“看病貴”的問題。

（2）城鎮衛生資源配置與農村衛生資源配置兼顧：由統計資料可知，鎮江市各縣級市農村人口比例大于市區農村人口比例，這一定程度影響到了衛生資源在人群中的均衡配置，特別體現在每千人能享受到的衛生資源數量——由于衛生服務的可及性、衛生發展水平以及衛生的財政投入，農村衛生資源數量和質量明顯低于城鎮。

（3）促進衛生資源的合理流動：為了保證新醫改的效率和公平兼顧，可以由衛生部門牽頭，定期組織市區專家赴各行政區坐診，定期向農村開展疾病普查、健康體檢等，同時也組織醫生護士赴醫療技術水平較高的地區實習和考察，學習更加先進的服務手段。

［1］Commission on Social Determinants of Health:Closing the gap in a generation:health equity through action on the social determinants of health.World Health Organization Final Report of the Commission on Social Determinants of Health，Geneva.［C］.2008.

［2］于德志.醫改專題研究.北京：人民衛生出版社，2013：04.

［3］劉寶，胡善聯，徐海霞.基本公共衛生服務均等化指標體系研究［J］.中國衛生政策研究，2009，2（6）：13-17.

［4］張彥琦，唐貴立，王文昌.基尼系數和泰爾指數在衛生資源配置公平性研究中的應用［J］.中國衛生統計，2008，25（3）：243-246.

［5］范俊杰，尚積玉，李望晨.基于Gini系數的衛生資源配置公平性研究：以2001-2012年山東省為例［J］.中國衛生事業管理.2014，30（5）：328-329，348.

［6］周綠林，徐登，陳浩.江蘇省衛生資源配置的公平性研究：以蘇南現代化示范區為背景［J］.中國集體經濟，2014，30（31）：38-40.

［7］Pedro Conceicao and Pedro Ferreira.The Young Person's Guide to the Theil Index：Suggesting Intuitive Interpretations and Exploring Analytical Applocations［M］.UTIP Working.2000.

［8］Luisa N.Borrella，Makram Talih.A symmetrized Theil index measure of health disparities：An example using dental caries in U.S.children and adolescents.［J］.Statistics.In Medicine.2011，30（3）：277-290.