外科治療巨大縱膈畸胎瘤合并心臟瓣膜病1例

外科治療巨大縱膈畸胎瘤合并心臟瓣膜病1例

*通信作者 E-mail:tq02ixp@hotmail.com

網絡出版時間：2015-09-11網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2301.032.html

吳奎， 彭萬富， 吳觀生*

(貴州醫科大學附院 心外科， 貴州 貴陽550004)

[關鍵詞]畸胎瘤； 縱膈； 外科手術； 心臟瓣膜病

[中圖分類號]R654.27； R734.5

縱膈畸胎瘤是一種發生在縱膈的生殖細胞腫瘤，有2個或3個胚層的幾種不同類型的組織構成，這些組織可由成熟的、非成熟的或混合型成分所組成，在縱隔部位的畸胎瘤大部分為良性腫瘤，占兒童畸胎瘤的70%，成人為60%，該病可見于任何年齡組，無性別差異。縱膈畸胎瘤同時合并心臟瓣膜病者未見報道，對于合并二者時如何行手術治療以及手術方式無統一觀點。近期收治1例巨大縱膈縱膈畸胎瘤同期行心臟手術的患者，現報告如下。

1臨床資料

患者，女，53歲，因“活動后乏力，氣短12+年”入院。入院體查：左側肺聽診呼吸音減弱，叩診呈濁音，心界向兩側擴大，心率95次/min，房顫心律，二尖瓣聽診區可聞及雙期雜音，主動脈瓣聽診區可聞及收縮期雜音；肝臟輕度腫大，雙下肢輕度凹陷性水腫。超聲心動圖示風濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄并輕度關閉不全，主動脈瓣中度關閉不全，左側胸腔囊實性包塊，心前區巨大腫瘤壓迫心臟，心臟位置向左側偏移心腔變形，其內可見點狀強回聲(圖1)；胸片示心臟增大，合并縱膈病變待排除，左側少量胸腔積液，左側下肺明顯受壓，氣管偏向右側(圖1)；CT報告提示，考慮縱膈占位，瘤內可見軟組織以及部分點狀高密度影，雙肺多發滲出，左側胸腔積液，心臟增大。診斷：(1)風濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄并輕度關閉不全 ，主動脈瓣中度關閉不全， 房顫心律，心臟增大，心功能Ⅲ級；(2)縱膈占位(畸胎瘤？)。入院完善術前準備后行手術治療：正中開胸，見縱膈內直徑約15 cm× 15 cm×20 cm大小囊性腫塊，緊貼胸壁、質硬、包膜完整，與周圍組織分界清楚，壓迫心臟及大血管根部。切開囊壁，囊壁厚度約1 cm，腫瘤內充滿褐色黏稠液體、毛發、骨骼以及皮脂腺等，約1 300 mL，完全清除，小心分離囊壁；因與降主動脈粘連嚴重，完全切除風險較大，切除約2/3囊壁(圖2)，殘留囊壁予碘酒浸泡。術中冰凍切片提示囊性成熟性畸胎瘤。仔細沖洗胸腔，打開心包后，常規體外循環下行二尖瓣以及主動脈瓣機械瓣膜置換術。術后病理報告為縱膈病變符合囊性成熟畸胎瘤(圖3)；二尖瓣以及主動脈瓣為增生并玻璃樣變性之纖維組織，伴粘液變性。術后恢復好，無手術并發癥，術后14 d痊愈出院，2個月后復查CT提示肺膨脹不全,切除組織為實性填充，右側胸腔積液，不符合畸胎瘤CT表現，不考慮為畸胎瘤復發,未給予特殊處理，長期華法林抗凝治療。術后6個月隨訪，病人心肺功能恢復正常。

2討論

本例患者為縱膈畸胎瘤合并風濕性心臟病，既往未見報道。縱膈畸胎瘤手術治療原則為完整切除腫瘤[1-4]，但該患者腫瘤侵犯降主動脈，強行剝離容易引起不能控制的出血風險，故完全清除腫瘤后，切除2/3囊壁，并對殘余囊壁行碘酒燒灼。

心臟手術為無菌手術，考慮同期手術并且先行瓣膜置換術，在心腔關閉后行腫瘤切除，但開胸后發現畸胎瘤壓迫心臟導致位置偏移，對心臟手術產生風險，決定先切除腫瘤，在切除腫瘤組織后仔細沖洗胸腔，更換吸引器以及使用過的手術器械。這樣處理有以下優點，可以減輕患者損傷，節省患者費用，同時可以避免二次開胸手術時胸骨后粘連所產生的手術風險。但同時具有以下風險，行縱膈腫瘤摘除時，抽吸腫瘤內容物時可能會污染手術野，在建立體外循環時可能會進入血液內產生栓子以及引起腫瘤的全身轉移。本例畸胎瘤為巨大畸胎瘤，手術時不能完整剝離囊壁，為避免引起囊壁破裂，污染整個手術野，手術方式上選擇首先打開囊腔吸出內容物后再次行囊壁剝離[4-6]。

圖1　巨大縱膈畸胎瘤患者術前心臟超聲及胸部X片 Fig.1　Heart ultrasound and chest X-ray picture of patients with giant mediastinal cystic tumor

圖2　手術切除的縱膈畸胎瘤　　　圖3　縱膈畸胎瘤組織病理圖片(HE，×100) 　　Fig.2　Mediastinal tumor of surgical excision 　Fig.3　Pathological section of mediastinal cystic tissue

本例報道為縱膈畸胎瘤合并風濕性心臟病例，可行同期手術，在同期手術中腫瘤未壓迫心臟的前提下可以先行瓣膜置換術，關閉心腔后再行腫瘤切除術；如果縱膈腫瘤過大甚至壓迫心臟導致心臟位置改變，為了心臟手術的安全性，可考慮本報道所采取的手術方式。

3參考文獻

[1] Guibert N, Attias D, Pontier S, et al. Mediastinal Teratoma and Trichoptysis[J].ANN Thorac Surg, 2011(92):351-353.

[2] 鄭家豪，曹子昂，梁而慷，等.原發性縱膈腫瘤的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志， 2006(13)：49-51.

Jennings S,Stuklis RG,Chan J,et al. Successful Giant Thymic Cyst Removal: Case Report and Review of the Literature.Heart, lung & circulation， 2015(7):89-92.

[4] Yuhei Y,Fengshi C,Hiroshi D.Surgical resection of a giant mediastinal teratoma occupying the entire left hemithorax[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg， 2014(62):255-257.

Maturu VN,Dhooria S,Agarwal R. Efficacy and Safety of Transbronchial Needle Aspiration in Diagnosis and Treatment of Mediastinal Bronchogenic Cysts: Systematic Review of Case Reports.Journal of bronchology & interventional pulmonology， 2015 (3):195-203.

Tsubochi H, Endo S, Nakano T,et al. Extraction of mediastinal teratoma contents for complete thoracoscopic resection. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2015(1): 42-45.

(2015-06-03收稿，2015-08-07修回)

編輯： 文箐潁