不同機械通氣模式治療老年重癥胸部損傷合并急性呼吸窘迫綜合征的療效

不同機械通氣模式治療老年重癥胸部損傷合并急性呼吸窘迫綜合征的療效

羅毅王健屹李熙王華政

(黔南州人民醫(yī)院,貴州都勻558000)

摘要〔〕目的探討不同機械通氣模式治療老年重癥胸部損傷合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的臨床效果。方法選擇2010年5月至2013年5月在該院接受治療的重癥胸部損傷并發(fā)ARDS患者108例作為研究對象。所有患者在入院之后予以吸氧和預防感染，針對肺水腫行對癥治療，確診ARDS后采用呼吸機為患者行支持呼吸。將108例患者隨機分為三組，36例接受同步間歇性指令通氣(SIMV)+呼氣末正壓通氣(PEEP)為SIMV+PEEP組，36例接受連續(xù)性氣道通氣(CPAP)+壓力支持(PSV)模式為CPAP+PSV組，另36例患者接受壓力控制通氣(PCV)模式為PCV組。對比各組療效，呼吸模式參數(shù)，治療前后的血氣分析指標。結果CPAP+PSV組的MV、SaO2及PaO2水平均顯著高于SIMV+PEEP組及PCV組，但PIP及PaCO2的水平均顯著低于SIMV+PEEP組及PCV組(均P<0.05)。各組治療后的PaO2、PaCO2、SaO2及PaO2/FiO2較治療前均有改善，但CPAP+PSV組的PaO2/FiO2顯著高于SIMV+PEEP組及PCV組(均P<0.05)。各組治療后的療效相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論不同的機械通氣模式對老年重癥胸部損傷并發(fā)ARDS的療效均較好。

關鍵詞〔〕機械通氣模式；重癥胸部損傷；急性呼吸窘迫綜合征

中圖分類號〔〕R56〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：羅毅(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胸外科疾病研究。

老年人發(fā)生重癥胸部損傷后，因其胸部遭受暴力撞擊或擠壓導致胸廓完整性被破壞，進而使胸壁軟化而產(chǎn)生連枷胸。同時，肺挫裂傷易致肺組織形成出血性水腫，影響正常的通氣彌散功能。而失血性休克會使組織和器官發(fā)生嚴重的缺血和缺氧癥狀，加之手術的麻醉時間往往較長，液體輸注過多可加重心肺負擔〔1〕。因此，患者在48 h內(nèi)常會并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。使用呼吸機對此類并發(fā)癥狀進行治療已成為臨床共識，但鑒于機械通氣模式較多，怎樣選擇合適的模式制訂治療方案對生命垂危的患者十分重要〔2〕。本文對此展開研究，以期對老年人重癥胸部損傷并發(fā)ARDS尋找最佳的治療方案。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年5月至2013年5月在我院接受治療的重癥胸部損傷并發(fā)ARDS患者108例作為研究對象。年齡60～85〔平均(65.9±3.6)〕歲。納入標準〔3〕：(1)滿足WHO關于重癥胸部損傷并發(fā)ARDS的診斷標準；(2)均經(jīng)過X線及CT等影像學手段證實；(3)年齡≥60歲；(4)創(chuàng)傷嚴重評分≥20分。排除標準〔4〕：(1)年齡<60歲；(2)未經(jīng)呼吸機治療；(3)治療期間死亡者。其中交通事故傷54例，砸傷29例，擠壓傷18例，墜落傷7例。均為多發(fā)性肋骨骨折，其中含雙側(cè)肋骨骨折29例；血氣胸為單側(cè)者24例，雙側(cè)16例；連枷胸15例；肺挫傷或肺破裂14例；顱腦傷并胸腹傷等復合傷10例。開胸探查88例；剖腹探查12例；胸腔閉式引流6例；硬膜外血腫清除2例。

1.2ARDS診斷標準〔5〕患者在重癥胸外傷之后發(fā)生呼吸急促及呼吸窘迫等癥狀，且呼吸頻率超過28次/min。吸氧>3 L/min時，血氧分壓(PaO2)≤7.98 kPa，而血二氧化碳分壓(PaCO2)>5.99 kPa，持續(xù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300。經(jīng)X線及CT檢查證實肺泡實變超過1/2肺野，且排除心源性肺水腫。

1.3研究方法所有患者在入院后予以吸氧和預防感染，針對肺水腫行對癥治療，確診ARDS后經(jīng)Vela16531呼吸機為患者行支持呼吸。接受同步間歇性指令通氣(SIMV)+呼氣末正壓通氣(PEEP)的患者36例；另36例患者中，因自主呼吸頻率及吸氣末峰壓值過高，改為連續(xù)性氣道通氣(CPAP)+壓力支持(PSV)模式28例，8例患者在傷后直接實施CPAP+PSV模式。另選36例患者接受壓力控制通氣(PCV)模式。全部患者實施保護性通氣，給予其基本氧合，防止肺損傷。實施不同模式后的2 h內(nèi)監(jiān)測血氣分析等指標。

1.4觀察指標對比各組療效、呼吸模式參數(shù)、治療前后的血氣分析指標。呼吸模式參數(shù)：(1)通氣量(MV)；(2)吸氣末峰壓(PIP)；(3)氧飽和度(SaO2)；(4)PaO2；(5)PaCO2。血氣分析指標包：(1)PaO2；(2)PaCO2；(3)SaO2；(4)PaO2/FiO2。

1.5療效評價〔6〕痊愈為患者所有血氣指標及體征均恢復正常；好轉(zhuǎn)為患者的血氣指標及體征有所恢復，但未恢復至正常狀態(tài)。

1.6統(tǒng)計學方法應用SPSS13.0軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)實施t檢驗。

2結果

2.1各組呼吸模式參數(shù)對比CPAP+PSV組的MV、SaO2及PaO2的水平均顯著高于SIMV+PEEP組及PCV組，但PIP及PaCO2的水平均顯著低于SIMV+PEEP組及PCV組(均P<0.05)。見表1。

2.2各組治療前后血氣分析指標對比各組治療后的PaO2、PaCO2、SaO2及PaO2/FiO2較治療前均有改善，但CPAP+PSV組的PaO2/FiO2顯著高于SIMV+PEEP組及PCV組(均P<0.05)。見表2。

2.3各組療效對比SIMV+PEEP組痊愈25例(69.44%)，好轉(zhuǎn)10例(27.78%)，死亡1例(2.78%)；CPAP+PSV組痊愈24例(66.67%)，好轉(zhuǎn)12例(33.33%)，死亡0例；PCV組痊愈21例(58.33%)，好轉(zhuǎn)14例(38.89%)，死亡1例(2.78%)。各組治療后的療效相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1　各組呼吸模式參數(shù)對比

與CPAP+PSV組比較：1)P<0.05

表2　各組治療前后血氣分析指標對比 ± s, n=36)

與治療前比較：1)P<0.05;與CPAP+PSV組比較：2)P<0.05

3討論

老年人發(fā)生重度胸部損傷后若合并ARDS往往具有較高的死亡率，因此危害較大。由于重度胸部損傷大都是較為強烈的直接暴力或是擠壓胸部導致，致使患者胸廓完整性被破壞，進而引發(fā)連枷胸或肺挫裂傷，最終產(chǎn)生進行性的呼吸困難以及頑固性的低氧血癥，傷后48 h即可發(fā)展為ARDS〔7〕。對于此種合并疾病的治療，采用呼吸機已成為公認的臨床方案。

本文研究發(fā)現(xiàn)，三種不同的機械通氣模式在參數(shù)設置方面存在著明顯差異，同時亦證實了三種通氣模式的確存在區(qū)別，與Gu等〔8〕的報道結果相符。研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過三種通氣方式治療后，患者的缺氧癥狀均有程度各異的改善和緩解。但CPAP+PSV組在降低患者的呼吸頻率及改善低氧血癥等方面優(yōu)于其他模式。原因可能是此種模式不僅利用了CPAP可增大潮氣量和功能殘氣量以及肺順應性，促進有效肺泡通氣與氣體交換，減少CO2、增加PaO2〔9〕。而且通過PSV減少了呼吸機做功，進而改善了患者的呼吸困難等癥狀，獲得了較好效果。而PCV模式對于連枷胸患者的胸廓穩(wěn)定性與ARDS肺復張的治療有一定優(yōu)勢。究其原因，筆者認為這可能是因為PCV能夠更好地調(diào)控患者呼吸節(jié)律，并減少其自主呼吸形成的負壓與胸膜腔中分布欠均勻，而接近膈肌處的肺基底部的負壓大于肺尖部，從而更利于基底部的肺組織有效克服靜水壓而產(chǎn)生復張。值得一提的是，老年患者由于機體免疫力較低，加之重癥胸部損傷等創(chuàng)傷的影響，一旦合并ARDS，病死率甚至高達60%以上，而ARDS臨床征象又極易因胸部損傷而掩蓋，所以必須嚴格對其監(jiān)測病情變化，做到早發(fā)現(xiàn)和早治療〔10〕。當患者出現(xiàn)ARDS時，需立刻給予氣管插管或氣管切開并經(jīng)呼吸機治療，從而利于正壓通氣使肺膨脹，增大患者的肺順應性，更利于氣體交換〔11〕。與此同時，肺泡內(nèi)壓上升能夠減弱毛細血管中的液體外滲，緩解肺水腫，進而糾正低氧血癥〔12〕。由于不同的機械通氣模式的療效基本類似，這就要求臨床醫(yī)師正確估計并調(diào)節(jié)患者的呼吸機參數(shù)，充分利用呼吸機的治療優(yōu)勢，為危重老年患者提供更有效的治療方案，最終盡可能地挽救其生命。

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〔2014-09-10修回〕

(編輯袁左鳴)