早期腸內營養支持對重癥急性胰腺炎患者炎癥反應和免疫功能的影響

早期腸內營養支持對重癥急性胰腺炎患者炎癥反應和免疫功能的影響

胡毅博濤高文彪1

(新疆醫科大學第五附屬醫院急診科，新疆烏魯木齊830011)

摘要〔〕目的研究早期腸內營養支持對重癥急性胰腺炎(SAP)患者炎癥反應和免疫功能的影響。方法將60例SAP患者分為實驗組和對照組各30例。實驗組入院后24~48 h給予腸內營養支持治療，對照組給予腸外營養，待患者排氣排便后5~7 d開始實施腸內營養支持治療。于入院后第1、5、7、10天檢測兩組患者血清C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)α、白細胞介素(IL)6水平以及外周血T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)水平。結果與對照組比較，實驗組住院時間明顯縮短，住院費用明顯減少，感染率和多臟器功能障礙綜合征(MODS)發生率明顯降低(P<0.05)。第1天時兩組炎癥因子和T淋巴細胞亞群水平比較無差異(P>0.05)；第5、7、10天實驗組CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組，T淋巴細胞亞群水平高于對照組(均P<0.05)。結論給予早期腸內營養支持能更好地降低SAP患者急性反應期炎癥反應，改善免疫功能。

關鍵詞〔〕重癥急性胰腺炎；早期腸內營養；C-反應蛋白；腫瘤壞死因子α；白細胞介素6；T淋巴細胞亞群

中圖分類號〔〕R576〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：高文彪(1964-)，男，副主任醫師，主要從事胃腸腫瘤研究。

1新疆醫科大學第五附屬醫院普外科

第一作者：胡毅(1970-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事胃腸腫瘤研究。

重癥急性胰腺炎(SAP)患者病程早期機體即存在過度炎癥反應和免疫抑制，對預后產生嚴重影響〔1，2〕。多數研究〔3〕顯示營養支持在SAP患者預后和轉歸中有重要的積極作用〔3〕。本文旨在探討早期腸內營養支持對SAP患者免疫功能及炎癥反應的影響，進一步評價早期腸內營養對SAP患者的療效。

1對象與方法

1.1對象2010年6月至2013年6月我院普外科收治的SAP患者60例，男32例，女28例，年齡18~65歲。納入標準：(1)符合2007年中華醫學會外科學分會胰腺外科組提出的“重癥急性胰腺炎診治指南”中的診斷及臨床分級標準〔4〕。(2)患病72 h內入院。(3)年齡≤ 65歲。排除標準：(1)依從性差，病情過重〔急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)>25分〕。(2)嚴重的腎、肝功能障礙者。(3)嚴重高血壓、糖尿病患者。(4)有嚴重遺傳疾病、免疫系統疾病者。(5)對營養液所含物質過敏及先天性代謝障礙者。(6)在干預周期內死亡者。將60例患者分為兩組，實驗組30例，入院后24~48 h給予腸內營養支持治療，其中男15例，女15例，平均年齡(40.8±12.4)歲；膽源性20例，酒精性4例，暴飲暴食5例，不明原因1例；入院時APACHEⅡ評分為(11.49±2.32)分。對照組30例，給予腸外營養，待患者排氣排便后5~7 d開始實施腸內營養支持治療，其中男17例，女13例，平均年齡(42.2±11.6)歲；膽源性21例，酒精性3例，暴飲暴食4例，不明原因2例；入院時APACHEⅡ評分為(10.97±2.23)分。兩組年齡、性別、病因以及APACHEⅡ評分方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法所有患者入院后均給予禁食、胃腸減壓、全胃腸外營養支持、應用抗生素及抑制胰酶分泌、糾正水電解質和酸堿平衡紊亂等治療。

實驗組患者入院后24~48 h、生命體征平穩、血流動力學穩定，膀胱壓力值≤2.45 kPa時開始通過空腸營養管行腸內營養支持治療。在胃鏡輔助下放置空腸導管于Treitz韌帶以下約40 cm處，采用營養輸注泵先給予生理鹽水經空腸營養管持續緩慢滴入，繼而改用腸內營養混懸液繼續輸注，適應后達到全量腸內營養。開始時以25~30 ml/h的速度進行輸注，逐漸增加滴速至80~100 ml/h，輸注量以500 ml/d遞增至1 000~1 500 ml/d。當患者腸道功能恢復、病情穩定后逐漸停止腸內營養。對照組給予腸外營養，待患者排氣排便后5~7 d開始實施腸內營養治療。

1.3主要觀察指標(1)觀察兩組患者平均住院時間、住院費用以及感染率和多臟器功能障礙綜合征(MODS)發生率等。(2)兩組患者入院第1、5、7、10天分別抽取外周靜脈血10 ml，檢測C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)α、白細胞介素(IL)6水平以及T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)水平。

2結果

2.1兩組一般情況比較與對照組比較，實驗組住院時間明顯縮短，住院費用明顯減少，感染率和MODS發生率明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1　兩組治療后一般情況比較( n=30)

2.2兩組患者血清炎癥因子水平比較隨著治療時間延長，實驗組和對照組CRP、TNF-α、IL-6水平呈現下降趨勢。第5、7、10天時，實驗組CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者血清炎癥因子水平比較 ± s， n=30)

與對照組比較：1)P<0.05；下表同

2.3兩組患者外周血T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)水平比較隨著持續的治療，實驗組T淋巴細胞亞群水平呈上升趨勢，對照組T淋巴細胞亞群水平呈先下降后升高的趨勢。同時間點比較，兩組第1天T淋巴細胞亞群水平差異無統計學意義(P>0.05)，第5、7、10天，實驗組T淋巴細胞亞群水平高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者外周血T淋巴細胞亞群水平 ± s， n=30)

3討論

SAP的營養支持治療包括腸外營養和腸內營養支持。腸外營養支持在SAP中的作用已得普遍認可，但隨著研究的不斷深入，人們逐漸發現全腸外營養雖然對胃腸道的休息有很大好處，但易導致胰腺、胰周組織壞死繼發感染，誘發MODS，甚至死亡。近年來研究發現，空腸內營養可以降低感染發生率，并且不會加重胃腸道的負擔〔5〕。但對腸內營養治療時機的選擇至今尚無定論。綜合近年國外文獻報道〔6，7〕，本研究說明早期腸內營養能夠有效改善SAP患者的營養狀況，保護腸道屏障功能，防止細菌移位，減少感染并發癥的發生。

胰腺炎的發病機制與炎癥因子損害胰腺局部有關，局部炎癥引起機體應激導致系統性炎癥反應，最終導致胰腺外臟器功能損害〔8〕。檢測血清炎癥細胞因子水平對SAP治療評估具有重要意義〔9〕。研究發現，SAP早期及胰腺外的肺等器官中存在TNF-α水平升高現象，抑制或阻斷TNF-α的表達可顯著改善全身炎癥反應及預后〔10〕；IL-6 在急性胰腺炎早期時顯著升高，與TNF-α 協同作用誘導免疫損傷，誘發全身炎癥反應〔11〕。本研究說明入院24~48 h內實施腸內營養治療有效降低了SAP患者血清炎癥因子的水平，調節促/抗炎反應的平衡。

近年來大量的研究〔12，13〕證明，急性胰腺炎發作激活了巨噬細胞而釋放出炎癥介質，造成細胞因子網絡和免疫功能紊亂。因此，使用免疫功能調節為重點的治療策略成為SAP治療的新切入點和研究熱點。目前SAP營養支持目標已不僅僅是滿足患者的熱量等需求，更主要的是調整炎癥反應平衡、調節免疫功能紊亂及預防菌群移位。研究表明T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)可反映機體的免疫狀態〔14〕。本研究結果，表明入院24~48 h內實施腸內營養支持可更好地改善SAP患者機體的免疫狀態。

4參考文獻

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〔2014-06-17修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)