老年心臟介入治療誘發迷走神經反射和嚴重心律失常的危險因素

老年心臟介入治療誘發迷走神經反射和嚴重心律失常的危險因素

蘇波

(梧州市紅十字會醫院心血管內科一區,廣西梧州543000)

摘要〔〕目的探討行心臟介入治療的老年患者誘發迷走神經反射和嚴重心律失常的危險因素。方法選取行心臟介入治療老年患者1 176例，根據患者是否發生迷走神經反射將其分為未發生組(A組)和發生組(B組)，根據患者是否發生嚴重心律失常將患者分為未發生組(C組)和發生組(D組)。比較患者一般因素和手術相關因素，Logistic回歸分析老年患者心臟介入治療誘發迷走神經反射和嚴重心律失常的危險因素。給予發生迷走神經反射和嚴重心律失常患者急救，分析臨床急救效果。結果心臟介入治療誘發迷走神經反射發生率為2.21%。吸煙、行經皮冠狀動脈腔內血管成形術(PTCA)和經皮冠狀動脈介入術(PCI)、術前焦慮、圍術期疼痛、術中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h、禁食>6 h、尿潴留和術后首次排尿量>500 ml是行心臟介入治療誘發迷走神經反射的相關危險因素。心臟介入治療誘發嚴重心律失常發生率為5.02%，左冠狀動脈行介入治療、RFCA、術前焦慮、圍術期疼痛、術中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h是行心臟介入治療誘發嚴重心律失常的相關危險因素。結論老年患者行心臟介入治療誘發迷走神經反射和嚴重心律失常是多因素共同作用結果，對發生迷走神經反射和嚴重心律失常患者進行急救可以降低臨床死亡率。

關鍵詞〔〕心臟介入治療;迷走神經反射;嚴重心律失常;急救

中圖分類號〔〕R541.7〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：蘇波(1982-)，男，碩士，主治醫師，主要從事冠心病臨床研究。

心臟介入治療是臨床心臟疾病如心絞痛、急性心肌梗死、心律失常等常用的治療方法〔1〕，因其具有創傷小、手術安全性及成功率高、治療效果顯著而被廣泛應用。迷走神經反射是心臟介入治療術中或術后誘發的嚴重并發癥，其可在短時間內降低患者心率和血壓水平、造成患者出現房室傳導阻滯、竇性停搏、休克，增加心臟介入治療患者死亡的風險〔2〕。而嚴重心律失常是心臟介入治療最常見的并發癥之一，也是導致手術失敗、患者死亡的重要原因之一。老年人是心臟疾病的高發病率群體，而且老年患者機體功能逐步衰退，發生迷走神經反射和嚴重心律失常會加重老年患者的病情，增加臨床手術失敗率和病死率。本文探究老年心臟介入治療患者誘發迷走神經反射和嚴重心律失常的危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2012年12月在我院心內科行心臟介入治療老年患者1 176例，男678例，女498例；體重指數(BMI)18.1~30.9 kg/m2， BMI≥25 kg/m2患者680例，BMI<25 kg/m2患者496例，平均為(25.3±4.9)kg/m2；伴高血壓者277例，高脂血癥者143例，糖尿病者131例；吸煙者204例；行射頻消融術(RFCA)者104例，行冠狀動脈介入術(PCI)的患者1 055例(其中左冠脈672例，右冠脈383例)，行經皮冠狀動脈腔內血管成形術(PTCA)者17例。排除伴隨嚴重感染、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤疾病和造影劑過敏患者。

1.2方法患者或其家屬在知情并簽署同意書后，依據患者具體病情對患者進行心臟介入治療。患者介入治療進行中或術后出現胸悶氣短、惡心嘔吐、出冷汗、面色蒼白等臨床癥狀或血壓降低至90/60 mmHg以下、心率減慢<50次/min等即診斷患者發生迷走神經反射。患者出現陣發性室性心動過速、陣發性室上性心動過速、Ⅲ度房室傳導阻滯、心室顫動等即診斷患者發生嚴重心律失常。根據患者心臟介入治療是否發生迷走神經反射將患者分為未發生迷走神經反射組(A組)和發生迷走神經反射組(B組)；再根據患者心臟介入治療是否發生嚴重心律失常將患者分為未發生嚴重心律失常組(C組)和發生嚴重心律失常組(D組)。統計并比較兩組患者一般因素(包括患者性別、年齡等)和手術相關因素(鎮痛、尿潴留等)。Logistic回歸分析行心臟介入治療后誘發迷走神經反射和嚴重心律失常的危險因素。

術中、拔鞘管時和術后24 h內易發心臟介入治療誘發迷走神經反射，應密切監測患者心率、血壓等生化指標。給予發生迷走神經反射患者急救治療，如是術中發生則立即停止介入治療操作，給予患者去枕平臥(頭低足高)和面罩/高流量鼻導管吸氧。建立靜脈通道注射右旋糖酐補充體液；心率降低則給予患者靜脈注射1 mg硫酸阿托品；血壓下降則給予患者靜脈注射5~10 mg多巴胺；惡心、嘔吐患者則需調整頭部到一側防止誤吸；足動脈搏動不良患者則需調整砂帶松緊度；必要時可重復給藥。

術中安置導管時、術后24 h內易發心臟介入治療誘發嚴重心律失常，應密切監測患者心電圖動態變化和心率等指標。給予嚴重心律失常患者一定的電解質糾正治療；Ⅲ度房室傳導阻滯患者給予靜脈注射阿托品1 mg；心室顫動患者給予200~360 J直流電復律等。

1.3統計學方法采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2結果

2.1行心臟介入治療患者一般情況的比較1 176例行心臟介入治療老年患者誘發迷走神經反射患者(B組)26例，臨床發生率為2.21%。誘發迷走神經反射發生在術中9例，拔鞘管時13例，術后24 h內4例。兩組患者在高血壓、吸煙史、行心臟介入治療類型、術前焦慮、圍術期疼痛、術中出血量、鞘管置留時間、禁食時間、尿潴留和術后首次排尿量因素具有顯著差異(P<0.05)，見表1。患者發生嚴重心律失常(D組)59例，臨床發生率為5.02%。嚴重心律失常發生在術中安置導管時36例，術后24 h內23例。兩組患者在手術動脈、行心臟介入治療類型、術前焦慮、圍術期疼痛、術中出血量、鞘管置留時間因素具有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

表1　行心臟介入治療老年患者一般情況的比較( n)

2.2心臟介入治療誘發迷走神經反射和嚴重心律失常危險因素Logistic回歸分析選取表1中A、B組比較具有顯著差異的因素進行Logistic回歸分析，結果顯示，吸煙、行PCI和PTCA、術前焦慮、圍術期疼痛、術中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h、禁食>6 h、尿潴留和術后首次排尿量>500 ml是老年患者行心臟介入治療誘發迷走神經反射的相關危險因素(P<0.05),見表2。選取表1中C、D組比較具有顯著差異的因素進行Logistic回歸分析，結果顯示，左冠狀動脈PCI、RFCA、術前焦慮、圍術期疼痛、術中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h是老年患者行心臟介入治療誘發嚴重心律失常的相關危險因素(P<0.05)，見表3。

2.3臨床迷走神經反射和嚴重心律失常急救效果給予發生迷走神經反射患者急救，所有患者急救后10 min內恢復意識清醒，急救后30 min內恢復到正常心率水平，急救后45 min內恢復到正常血壓水平。26例患者均得到有效緩解，無死亡病例，而且急救后無其他并發癥發生。給予發生嚴重心律失常患者對應急救后，患者心率水平恢復至正常，無死亡病例，而且未發生再次嚴重心律失常。

表2　心臟介入治療誘發迷走神經反射危險因素分析

表3　心臟介入治療誘發嚴重心律失常危險因素分析

3討論

目前心血管疾病是繼惡性腫瘤疾病威脅人類健康的第二殺手，隨著我國人口分布結構的變化——老年人口比例升高，臨床心血管疾病的發病率呈上升趨勢〔3〕。心臟介入治療是心血管疾病治療的重要手段，由于其治療效果好被臨床廣泛應用。迷走神經反射是心臟介入治療最嚴重的并發癥，雖然其臨床發病率較低但是對患者危害極大，可在短時間內降低患者心率和血壓，加重患者病情，增加患者手術死亡概率。而嚴重心律失常是心臟介入治療較為常見的并發癥，增加患者疾病治療的困難，是心臟介入治療失敗、患者死亡的重要原因〔4〕。由于老年患者機體功能逐步衰退，發生迷走神經發生和嚴重心率失常會顯著增加患者死亡風險。本文發現吸煙、行PCI和PTCA、術前焦慮、圍術期疼痛、術中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h、禁食>6 h、尿潴留和術后首次排尿量>500 ml是老年患者行心臟介入治療誘發迷走神經反射的相關危險因素。術前異常焦慮會增加患者機體兒茶酚胺的合成與釋放，導致患者血管收縮增加、心肌收縮力增強，反射性地誘發迷走神經反射發生〔5〕。PCI手術時病變累及多支血管，大量且快速給予造影劑時會對冠狀動脈產生刺激，刺激通過血管運動中樞抑制交感神經導致血管擴張和心動過緩。PTCA進行時間較長，可引起局部血腫誘發迷走神經反射；而且行PTCA的患者心臟功能較差，對心臟手術應激反應差〔6,7〕。圍術期疼痛會刺激大腦皮質和下丘腦，增加膽堿能神經張力，使內臟反射性擴張，最終導致患者血壓下降、心率減慢〔8〕。長期吸煙會降低患者對麻醉藥、鎮痛藥的敏感度，使患者易發生圍術期鎮痛不足；而且尼古丁、煙堿和NO等物質可以引發冠狀動脈收縮、導致患者血液高凝，增加圍術期心血管并發癥發生。心臟介入治療中肝素需在術后4 h左右抗凝作用減弱，此時拔出鞘管可以有效降低并發癥發生，但是患者機體麻醉劑和鎮痛劑代謝后濃度降低，誘發迷走神經反射。本文發現行左冠狀動脈介入治療、行RFCA、術前焦慮、圍術期疼痛、術中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h是老年患者行心臟介入治療誘發嚴重心律失常的相關危險因素。由于心臟冠脈供血部位不同，左冠狀動脈介入治療患者更易發生嚴重心律失常；行RFCA消融房室結雙路徑放電會損傷希氏束或引起局部組織結痂腫脹，導致患者發生房室傳導阻滯，誘發嚴重心律失常；術前患者心理狀態、圍術期疼痛、鞘管置留可以顯著增加患者發生迷走神經發射的概率，引起心率下降，發生嚴重心律失常；術中出血量過大會導致患者心肌缺血，誘發嚴重心律失常。

本文對發生迷走神經反射和嚴重心律失常患者進行相應緊急處理，患者均得到有效緩解，無死亡病例，而且急救后無其他并發癥發生。發生迷走神經反射和嚴重心律失常后，時間即是生命，快速且妥善處理可以有效控制患者病情避免患者死亡。總之，老年患者行心臟介入治療誘發迷走神經反射和嚴重心律失常是多因素共同作用結果，了解其發生的危險因素并采取有效措施進行急救，對于預防和治療心臟介入治療誘發迷走神經反射和嚴重心律失常、降低老年患者臨床死亡率具有重要意義。

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〔2013-12-19修回〕

(編輯曹夢園)

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