全身運動評估對于昆山市低體重高危兒神經發育結局預測效度研究

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全身運動評估對于昆山市低體重高危兒神經發育結局預測效度研究

鄒 婧 江淼淼 李濼珩 陳祥鳳

【摘要】目的 以全身運動評估技術對昆山市低體重高危兒神經發育結局預測效度進行臨床研究。方法 選擇昆山2013年6月~ 2014年6月出生的92例低體重高危兒為研究對象，均記錄全身運動評估（GMs）。隨訪至糾正年齡1周歲以上明確神經學發育結局， 采取Peabody運動發育量表（PDMS-2）確定是否存在運動發育異常，并計算敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。結果 扭動運動階段：正常者62例，異常者30例，敏感度88.89%、特異度77.33%、陽性預測值43.33%、陰性預測值93.55%；不安運動階段：正常者72例，異常者20例，敏感度94.12%、特異度94.67%、陽性預測值80.0%、陰性預測值98.61%。二者的Kappa 值分別為0.42和0.83。結論 GMs評估預測低體重高危兒神經發育結局的準確性及敏感性都較高，可運用到康復工作及新生兒隨訪工作中。

【關鍵字】全身運動評估；低體重高危兒；預測效度

目前隨著產科和新生兒重癥監護室技術的逐漸成熟，低體重及極低體重高危新生兒存活率逐年上升。經新生兒科搶救存活后的低體重高危兒正面臨著神經發育結局異常的高風險，這主要包括嚴重神經發育障礙（如腦性癱瘓、智力低下、聽覺及視覺障礙等）和輕微神經功能障礙（如入學困難、多動癥、注意力障礙和特殊的神經心理障礙性疾病等），國內外對于高危新生兒神經發育隨訪工作也日益受到重視。由奧地利神經發育學家Prechtl首先提出的全身運動（General Movements ，GMs）評估，是一種觀察0～5月齡嬰兒全身自發運動以預測其神經發育結局的評估方法，目前正廣泛應用于嬰幼兒早期神經發育評估［1］。GMs是一種自發的運動模式，最早可見于妊娠9個月左右，一直持續至出生20周。

出生時，新生兒的腦重僅為成人的25%，在3歲時大腦皮質單位體積內的突觸數目達到頂峰（為成人的1.5 倍）［2］。大腦早期可塑性表現為可變更性和代償性，所以應盡可能的在生命之初采用有個性化的早期康復干預。現有多種技術及方法用于隨訪中嬰兒進行腦發育的評估，其中包括無需設備的各種形式的神經學評估［3-5］、較為復雜的技術性評估（如MRI、頭顱B超、CT［6］等影像技術）和神經生理學評估（如視覺、聽覺誘發電位和腦電圖）等，這些傳統的評價工具在預測嬰幼兒神經學發育結局時的敏感性、準確性和特異性差異很大，且需消耗大量人力物力，但收效甚微，這就需要一個更為先進易操作且敏感性、準確性更高的評估工具，而全身運動評估方法則具備這些優點。GMs評估是一種由歐洲引進的先進實用的早期神經發育評估工具，它是一種非侵入的評估工具［7］，主要指評估者在一個無外界干擾的房間內用一臺數碼攝像機將小嬰兒（清醒，不哭鬧狀態）運動狀態攝錄下來，一般是5～10分鐘左右，被評估的嬰兒無任何痛苦，無放射性元素傷害，家長容易接受。

昆山近年來外來人口的大量流入，城市化建設發展迅速，醫療水平也大幅度提高，新生兒出生率也逐年增加。近年來昆山政府加強了對于圍產期及新生兒隨訪力度，如免費孕期檢查、母嬰陽光工程及其他基礎醫療設施等建設。此項研究操作簡單，可廣泛運用于各個市級及鎮級兒童保健科，便于了解高危兒的神經發育遠期預后，評價臨床上所采用的各種神經保護措施（早期干預、早教課及康復訓練等）的遠期效果。

1　對象與方法

1.1 研究對象

以2013年6月～ 2014年6月出生的昆山婦幼保健所及昆山市康復醫院兒童保健科轉至兒童康復科的低體重高危兒為研究對象。

入選標準：均為體重在<2 500 g的高危兒，高危因素主要有早產兒、顱內出血、新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、病理性黃疸、新生兒化膿性腦膜炎。納入92例低體重高危新生兒為研究對象，男58例，女34例，早產兒88（95%）例，孕周為26～38周，出生體重為855～2 350 g。圍產期窒息32例、缺血缺氧性腦病6例、早產兒88例、高膽紅素血癥26例、顱內出血2例、新生兒化膿性腦膜炎1例。

排除標準：有明顯視覺障礙無法完成Peabody運動發育量表的評估者。

1.2 研究方法

1.2.1 GMs 的記錄和評估 采用數碼攝像機，在指定的GMs拍攝房里，以杜絕外界噪音的干擾，進行GMs 的記錄。接受隨訪的低體重高危兒在糾正胎齡為40～48 周（扭動階段）、52～60周（不安運動階段）兩個階段進行攝像，每個階段均記錄1～2次，每次記錄約15～20 min。觀察對象換上特定的拍攝服，在拍攝床上處于仰臥位，保證暴露腕關節、肩關節、肘關節、膝關節、髖關節和踝關節，在清醒時記錄，避免哭鬧、持續打嗝、使用安撫奶嘴及玩具時記錄。將攝錄到的、不同階段的GMs 圖像進行擇優選取后，復制到新的評估硬盤上，同時獲得每個高危兒的GMs 發育軌跡。通過播放GMs錄像， 采用視覺Gestalt知覺［8］對GMs進行評估。本研究中對每次GMs首先由一名通過初級培訓課程并取得GMTRUST全身運動評估資格證書的醫師進行初評，然后由另一名注冊GMs網站中級會員的醫師進行復評，最終得出統一評估結果，單次GMs 記錄評估需3～5 min。

1.2.2 預測效度方法：

（1）神經發育隨訪：本研究的低體重高危兒均參加我院兒童康復科隨訪，6 月齡以內每一個月門診隨訪1次，6月齡后每3個月隨訪1次，12月齡后每半年隨訪1次，每次隨訪時都進行神經學體檢，6月齡至1周歲以后采用PDMS-2進行粗大運動及精細運動發育評估。在隨訪中如神經發育出現輕度異常癥狀，給與家庭訓練指導及增加隨訪次數，如運動方面出現明顯異常及癥狀持續加重，則安排至我院進行康復訓練。

（2）神經發育結局確定：根據2006年國際腦癱定義［9］，1周歲后以上才能臨床上進行腦癱診斷。本研究中的低體重高危兒在矯正年齡1周歲后采用Peabody運動發育量表（PDMS-2）進行評估，評估結果出現異常即為異常發育結局，如評估結果在正常范圍內（排除神經學檢查異常）則為正常發育結局。

（3）Peabody運動發育量表（PDMS-2）：PDMS-2適用于評估6～72個月的所有兒童的運動發育水平。PDMS-2主要分為粗大和精細兩個運動量表。粗大運動評估量表分別測試原始反射、姿勢、移動和實物操作；精細運動量表分別測試手部抓握功能和視覺-運動整合。粗大運動量表中原始反射測試是用于測試從出生到11月齡的兒童，而實物操作測試是用于測試12月齡以上的兒童，其余測試適用于所有年齡的兒童。PDMS-2的每個測試項目會都有3個等級分數，分別為0、1、2分，PDMS-2分別給出各個測試項目的原始分、相當年齡、百分率、標準分以及綜合得出的發育商。PDMS-2發育商由粗大運動發育商（grossmotor quotient， GMQ）及精細運動發育商（ fine motor quotient， FMQ）組成，GMQ和FMQ均根據各個測試項目綜合分析得出。每名兒童在6月齡以后均采取PDMS-2進行評估，如有多次評估結果，以年齡最大一次評估結果為準。如果GMQ或FMQ結果小于80分則為異常，GMQ和FMQ結果大于等于80分則為運動發育正常。見表1。

表1　PDMS-2商值說明

（4）預測效度指標：以全身運動評估結果為異常作為診斷試驗檢測陽性， 均為正常則作為診斷試驗檢測陰性， 將隨訪得出的PDMS-2評估結果是否正常作為診斷金標準， 計算其敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。

1.3 統計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行分析，計算敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，與高危兒發育結局一致性比較采用Kappa值進行統計學分析，P＜0.05表示此種方法有統計學意義。

2　結果

在納入的92 例研究對象中，根據PDMS-2評估結果顯示：運動發育結局異常為17例，正常為75例。如表2所示，扭動階段全身運動評估異常有30例，最終有13例運動發育結局為異常，4例為正常；62例全身運動評估為正常，其最終運動發育結局顯示4例為異常，58例為正常。如表3所示，不安運動階段全身運動評估異常有20例，最終16例發育結局為腦癱或運動發育遲緩，4例為正常，72例全身運動評估為正常，其最終運動發育結局顯示1例為異常，71例為正常。

表2　扭動階段全身運動評估和發育結局符合率

表3　不安運動階段全身運動評估與發育結局符合率

從表2中可以看出，扭動運動階段GMs評估的敏感度88.89%、特異度77.33%、陽性預測值43.33%、陰性預測值93.55%；表3所示，不安運動階段GMs的預測結果為敏感度94.12%、特異度94.67%、陽性預測值80.0%、陰性預測值98.61%。二者的Kappa值分別為0.42和0.83。

3　討論

本次研究的目的旨在研究比較GMs評估預測昆山低體重高危兒神經發育結局方面的價值，為以后的臨床應用提供必要的理論依據，以便用于指導實踐。本次研究結果顯示，GMs評估在扭動運動階段及不安運動階段預測低體重高危兒的神經發育結局方面具有較高的敏感性、特異性及準確性。尤其是不安運動階段的GMs的預測效度均高于扭動運動階段，故不安運動階段GMs評估結果對于高危兒神經發育結局預測更有意義。

上海復旦大學附屬兒科醫院康復中心楊紅［10］教授等也曾做過類似研究，他們選取187例高危兒為研究對象進行GMs評估，結果分別為扭動運動階段陽性預測值為83.5% 和陰性預測值為93%；不安運動階段敏感度98%、特異度91.7%、陽性預測值為90.2%和陰性預測值為82.9%。與筆者的早產階段及不安運動階段的GMs 的預測結果相似，都證實了GMs對于高危兒運動發育結局有較好的預測效度，同時進一步證實了不安運動階段GMs評估結果對于高危兒預后有較高的預測效度。

本研究也存在著不足之處，總體樣本量不足，尤其是異常結局的樣本量不足，進一步擴大樣本量是以后研究的方向；其次，用于明確發育結局的評估方法過于單一，不能將被評估者的能力完整體現出來，今后研究中將把語言評估及智力評估加到研究中去。在隨訪研究中一旦高危兒出現異常的神經行為表現，筆者會建議家長對其進行早期干預、早教課及家庭康復訓練，而對于不安運動階段明顯異常、運動障礙及家庭康復訓練效果不佳的高危兒則由專業的康復治療師進行康復訓練。所以進入隨訪的低體重高危兒在1周歲時用PDMS-2中的運動量表評估的最終結果中會有一些假陰性，影響研究結果準確性。但本結果仍然為臨床實踐提供了理論依據，可以運用到平時康復工作及新生兒隨訪工作中，為早期康復及干預提供寶貴的時間窗。

參考文獻

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［10］邵肖梅.全身運動質量評估早期預測腦性癱瘓的循證評價［J］.中華圍產醫學雜志，2010，13（6）：502-504.

作者單位：215313昆山市康復醫院兒童康復科

Study on the Predictive Validity of Quality Evaluation of General Movements for Neurological Development Outcome Assessment of the Low Weight High Risk Infants in Kunshan

ZOU Jing JIANG Miaomiao LI Luoheng CHEN Xiangfeng Department of Pediatric rehabilitation，Kunshan rehabilitation hospital in Jiangsu，Suzhou 215313，China

【Abstract】

Objective Clinical study of the predictive validity of the neural development outcome of the low weight high risk infants in Kunshan by general movements assessment technology. Methods 92 cases of low birth weight infants at high risk of Kunshan in June 2013～June2014 was born as the research object， were recorded for general movements assessment （GMs）.Follow up to 1 years of age and a clear neurological outcome， Peabody Developmental Movement scale-2 （PDMS-2） was used to evaluate if existing development movement abnormalities or not， and calculate sensitivity，specificity， positive predictive value （PPV） and negative predictive value （NPV）. Results The results of quality evaluation of general movementsshowed that during prematurebirth and writhing movements periods，62 normal infants and 30 abnormal infants were found，the sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value were 88.89%，77.33%，43.33% and 93.55%，respectively； during fidgety movements period，169 normal infants and 28 abnormal infants were found，the sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value were 94.12%，94.67%，80.0% and 98.61%，respectively.The Kappa values of them were 0.42 and 0.83 respectively. Conclusion GMs prediction accuracy and sensitivity of low birth weight neurological development in high risk infants are higher， can be applied to the rehabilitation work and neonatal follow-up work.

【Key words】General movements assessment technology，Low weight high risk infants，Predictive validity

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.26.023

【文章編號】1674-9316（2015）26-0031-03

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R47