股前外側皮瓣游離移植修復小腿軟組織缺損的臨床療效

股前外側皮瓣游離移植修復小腿軟組織缺損的臨床療效

董愛國

(安丘市人民醫院燒傷整形外科，山東安丘262100)

關鍵詞〔〕股前外側皮瓣；游離移植；小腿；軟組織缺損

中圖分類號〔〕R68〔

第一作者：董愛國(1964-)，男，副主任醫師，主要從事燒傷整形外科方面的研究。

臨床上常選擇游離皮瓣并移植修復的手術方式治療小腿軟組織缺損(SSTD)，療效較好。有報道稱〔1〕，治療SSTD時，皮瓣的選擇十分重要，甚至可直接影響到手術的成功率。以往修復SSTD手術過程中，常選擇背闊肌皮瓣進行，但近年來，有報道稱〔2〕，股前外側皮瓣(ATF)游離移植對修復SSTD患者而言，可能具有更好療效。本文即對其臨床診治資料進行評價分析。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年4月至2013年4月在我院治療的SSTD患者90例。男58例，女32例，年齡58～72〔平均(59.7±5.4)〕歲；致傷原因：車禍傷57例，機械絞傷12例，墜落傷21例；最小創傷面積9 cm×16 cm，最大13 cm×20 cm，所有患者均有程度各異的骨、肌腱外露；入院時間5～12 h，平均(7.9±2.2)h。隨機分成觀察組和對照組各45例。其中觀察組男30例，女15例；年齡58～70〔平均(59.9±2.3)〕歲；致傷原因：車禍傷30例，機械絞傷5例，墜落傷10例；最小創傷面積9 cm×15 cm，最大13 cm×19 cm；入院時間5～10 h，平均(7.2±2.1)h。對照組男28例，女17例；年齡58～72〔平均(59.8±1.4)〕歲；致傷原因：車禍傷27例，機械絞傷7例，墜落傷11例；最小創傷面積9 cm×15 cm，最大15 cm×20 cm；入院時間7～12 h，平均(7.3±1.5)h。兩組性別和年齡及致傷原因和創傷面積等方面相比差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已獲得患者及家屬簽字同意，并由我院倫理委員會審核批準。

1.2研究方法〔3〕對照組利用常規背闊肌皮瓣對SSTD創面進行移植修復。觀察組選擇ATF游離及移植修復方案。(1)創面處理：為患者常規清理受區創面，主要去除炎性和壞死組織以及死骨等；對外露骨創面進行清理，感染性骨髓窗進行適當開窗；經H2O2液及NaCl液沖洗，使用1∶20的碘伏稀釋液行浸泡5 min，而后應用大量NaCl液行反復沖洗；于正常組織中解剖患者脛前、后動靜脈或腓腸肌的肌支血管留存備用。(2)皮瓣移植：手術前經多普勒確定皮支穿出點，依照SSTD形狀和大小對皮瓣進行設計；確保皮支穿出點處在皮瓣內上方；切開皮瓣上、外側緣的皮膚全層至闊筋膜下，縫合固定深筋膜和皮下；朝內側掀起皮瓣，找到皮穿支血管，逆行往近端解剖，將淺層肌束予以分離，行電凝止血操作后切斷，結扎較大的血管分支。淺層肌束完全分離切斷直到旋股外側的動脈降支之后，分離血管束和基底肌肉，確保血管束不含肌袖；若有兩個以上穿支，經同法對穿支進行分離后貫通穿支間股外側肌肉。切開皮瓣的內側緣從深筋膜下將其掀開，直至穿支血管，而后切斷并縫扎血管蒂，結束皮瓣切取；組織瓣放至患者小腿供區后覆蓋創面，經筋膜瓣或者肌瓣對空腔進行填塞處理，于顯微鏡下對旋股外側的動、靜脈和受區已解剖完畢的血管行吻合處理。同時吻合股前外側的皮神經和腓淺神經，縫合皮膚后置管引流。(3)供區處理：縫合供區的肌肉和皮下組織以及皮膚，該處深筋膜可不予縫合，皮瓣<8.0 cm寬時可在供區直接縫合，如皮膚縫合的張力較大，則可適當行深筋膜淺層性分離，更利于皮膚縫合。無法縫合者通過游離植皮措施對創面進行覆蓋。

1.3觀察指標隨訪1年，對比兩組手術情況及術后療效情況。其中手術情況包含手術時間；住院時間；術中出血量。術后療效主要觀察皮瓣成活情況；皮瓣感覺；供區情況。術后的不良反應包含感染；皮膚壞死；創面；骨或者內固定物外露。

2結果

2.1兩組手術情況對比見表1。觀察組手術時間和住院時間及術中出血量均低于對照組，但差異均無統計學意義(均P>0.05)。

表1　兩組手術情況對比

2.2兩組術后療效對比觀察組皮瓣成活者、未吻合神經者、供區閉合者占比與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組不良反應對比觀察組出現感染2例，創面1例；對照組出現感染3例，創面2例，皮膚壞死及骨或者內固定物外露各1例，觀察組不良反應發生率〔6.67%(3/45)〕低于對照組〔15.15%(7/45)〕，但差異無統計學意義(χ2=1.800，P=0.180)。

表2　兩組術后療效對比〔 n(%), n=45〕

3討論

臨床上，人體小腿由于受到高能量損傷而引發程度各異的腓脛骨骨折時，常同時合并有皮膚軟組織的剝脫和缺損，易導致皮膚壞死，甚至出現大面積創面，嚴重時需截肢處理，對患者身體健康及生命安全均產生極大威脅〔4〕。因此，對于臨床醫師而言，SSTD的治療較為棘手，也是創傷外科治療過程中的一個難題，具有較大的挑戰。以往有報道稱〔5〕，游離患者自體背闊肌皮瓣并對創面進行移植修復，具有一定療效。但陳綿等〔6〕報道，ATF亦可用于修復SSTD，且具有可切取的面積較大、血管蒂較長、相應口徑較粗、變異情況較少以及適應證更廣等諸多優點。

本研究表明ATF修復SSTD在手術情況方面與背闊肌皮瓣的修復形式基本相同。符合國外Gao等〔7〕的報道結果。究其原因，筆者認為這可能是因為皮瓣修復主要針對患者小腿軟組織受損區進行，ATF修復方案所需的皮瓣面積與使用背闊肌皮瓣所需面積基本一致，手術操作亦無顯著差異，不含十分復雜的操作，因此促使兩種手術方案的手術時間、術中出血量基本保持一致，同時對住院時間亦無明顯影響〔8〕。此外，本研究還表明兩種修復方式均可達到較好的修復目的。與王玉波等〔9〕的報道結果基本類似。這可能和如下幾點因素有關：(1)對于修復患者SSTD而言，受區在選取適宜供應的血管之時，不僅需確保皮瓣含充足血供，而且不可過度破壞肢體的原有血運。同時，容易導致骨外露的患者小腿部位常有2套基本對等的可供應血管，其口徑類似于旋股外側動脈降支。這使ATF修復具有較好的供應條件〔10〕。(2)ATF血管蒂長，可以使血管更好地遠離患者小腿創面的端端吻合。(3)ATF在進行修復時，常使用主干血管進行供血，因此其血供較為豐富，同時有著較強的手術抗感染效果，從而更易使患者小腿修復區得到較好的恢復。Frank等〔11〕報道，利用ATF修復SSTD，具有的療效甚至優于經背闊肌皮瓣修復的療效，但本文研究與之有所差異。筆者認為導致此種現象的原因可能和本文研究例數較少有關。修復SSTD時，應正確評估創面的損傷程度，實施徹底清創并選擇恰當的手術時機，通常是確保皮瓣成活的重要基礎及前提。因此，若患者小腿發生大面積創傷，并非所有的創面均以皮瓣覆蓋，而需重點覆蓋骨、肌腱以及內固定物等發生外露的類似深部組織，而邊緣肉芽型創面則通過簡單植皮即可解決，掌握此知識，則可進一步降低手術難度和風險，使患者獲得更好的預后。此外，Tandon等〔12〕亦有類似報道。

綜上所述，經ATF游離移植對患者SSTD進行修復的臨床療效較為顯著，可較好地促進患者創面愈合，值得在臨床推薦應用。

4參考文獻

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11Frank SJ，Friedman S，Flusberg M，etal.Outside the inside：a review of soft-tissue abnormalities seen on thoracoabdominal computed tomography〔J〕.Can Assoc Radiol J，2014；pii:90846-5371.

12Tandon R，Maiorana C.Recombinant human bone morphogenetic protein-2 promote and stabilize hard and soft tissue healing for large mandibular new bone reconstruction defects〔J〕.J Craniofac Surg，2014；25(3)：860-2.

〔2013-08-10修回〕

(編輯袁左鳴)