老年與非老年患者床旁氣囊漂浮電極臨時起搏術并發癥分析

老年與非老年患者床旁氣囊漂浮電極臨時起搏術并發癥分析

王艷飛趙文萍曹雪濱1賈新未張蘭芳劉占立

(河北大學附屬醫院心內科，河北保定071000)

關鍵詞〔〕床旁氣囊漂浮電極；臨時起搏術

中圖分類號〔〕R541.7〔

基金項目：河北省科技支撐項目(0276190)

通訊作者：趙文萍(1968-)，女，主任醫師，博士，主要從事心臟電生理、冠心病介入治療研究。

1解放軍二五二醫院心內科

第一作者：王艷飛(1976-)，男，副主任醫師，碩士，主要從事心臟電生理研究。

Schnitzler等〔1〕首先報道了在床旁使用氣囊漂浮電極導管進行心臟臨時起搏的病例。因其操作技術簡單實用并且無需X線透視等優點而越來越多的在臨床上應用。隨著床旁氣囊漂浮電極置入進行臨時起搏病例的增多，其并發癥為臨床醫師不可忽視的問題。其中老年患者占有更大比重，竇房結及房室結退行性變、纖維化、淀粉樣變性、脂肪浸潤可能是造成老年無胸痛患者緩慢心律失常的主要原因〔2〕。本文分析置入氣囊漂浮電極行心臟臨時起搏患者的臨床資料及并發癥情況。

1臨床資料

1.1一般資料2009年8月至2012年6月在我院接受臨時起搏治療的住院患者238例。其中，男145例，平均(63.35±7.48)歲；女93例，平均(62.42±6.37)歲。年齡≥60歲151例，<60歲87例。急性下壁心肌梗死伴房室傳導阻滯23例，高度房室傳導阻滯35例，起搏器更換前11例，病態竇房結綜合征40例，竇性心動過緩行阿托品試驗陽性需全麻進行外科手術患者125例，腦外傷后出現長間歇患者4例。

1.2材料與方法臨時氣囊漂浮電極、帶止血閥導管鞘(生產企業：st.jude medical)。術前訪視患者，查看相關化驗及輔助檢查結果。患者取平臥位，連接心電監護，暴露相關穿刺部位〔右側股靜脈(RFV)、右鎖骨下靜脈(RSV)、左鎖骨下靜脈(LSV)、右頸內靜脈(RIJV)〕，消毒鋪單，1%利多卡因局麻后，采用Seldinger穿刺法穿刺成功后置入6F帶止血閥導管鞘并用肝素鹽水沖洗。電極尾端與注射器相連，檢查氣囊是否漏氣。首先連接并開啟臨時起搏器，經鞘管送入氣囊漂浮電極，推送電極約15 cm以上時向氣囊內注入1 ml空氣并鎖閉氣囊，繼續緩慢旋轉推送電極，當心電監護顯示室性期前收縮時，提示電極進入右心室，打開閉鎖三通閥門釋放氣囊內氣體。調整起搏電極盡可能使用右心室心尖部起搏〔3〕，心電監測提示：Ⅱ導聯心室起搏信號為先負后正寬大畸形的心室除極(QRS)波群，起搏閾值<1.2 V。囑患者深呼吸及咳嗽并起搏穩定后退出鞘管，再次進行測試。設定起搏參數：感知靈敏度1.6 mV，起搏電壓3.0～5.0 V，工作模式為心室起搏及感知抑制型(VVI)并設定適宜的起搏頻率，最后固定電極并局部壓迫5 min止血。

1.3統計學處理采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗。

2結果

床旁臨時氣囊漂浮電極臨時起搏置入術并發癥年齡組比較無統計學差異(χ2=2.779，P=0.905)，穿刺途徑比較無統計學差異(χ2=4.601，P=0.203)，見表1。4例血氣胸，3例為年輕醫師操作所致，另1例發生于嚴重慢性阻塞性肺病患者。5例室性心動過速，其中3例心肌病心衰，1例嚴重肺心病，1例電解質紊亂。

表1　床旁臨時氣囊漂浮電極臨時起搏置入術并發癥比較〔 n(%)〕

3討論

RIJV穿刺操作時位置較低，進針深，角度大均為導致血氣胸的原因，確切地定位，于常規位置頸動脈搏動最強點外側0.5 cm處進針，針尖指向右側乳頭方向，針尾抬高20°～30°左右，進針4～6 cm即可穿刺到頸內靜脈，年輕醫生所犯通病為定位不準、進針過深、針尖方向掌握差。不同穿刺入路比較，鎖骨下靜脈穿刺發生血氣胸概率更高，一定要注意穿刺的準確性，貼近鎖骨，負壓進針，掌握好穿刺的角度及方向，并在穿刺針進入2/3時開始多次負壓撤針操作，以減少血氣胸發生。在局麻時即注意進針深度可有效預防此類氣胸的發生〔4〕。如患者出現胸悶、氣短、呼吸困難、胸痛癥狀或回抽有氣體時，應立即停止操作，避免損傷擴大，同時進行雙肺聽診，進一步胸透證實。發生小量氣胸、血胸時，應嚴密觀察，暫不特殊處理，大量氣胸時需外科醫生協助減壓、引流〔5〕。

2例假性動脈瘤均發生于RFV穿刺時，考慮同時穿透股動脈及股靜脈所致，拔出鞘管時見血液沿電極涌出，誤認為靜脈血壓力偏高，單純壓迫靜脈所致。假性動脈瘤在股靜脈操作時極少出現，多見于動靜脈貫通時，多為操作者粗心大意，操作粗暴，認為股靜脈穿刺容易，并發癥少，又沒有仔細尋找出血原因，術后沒有認真隨訪觀察所致。本組2例未出現動靜脈瘺實屬萬幸。出現假性動脈瘤，因給予B超引導下進行瘤頸加壓壓迫，必要時超聲引導下瘤體注入凝血酶治療。

本研究中局部血腫多為操作粗暴，反復多次盲目穿刺損傷動脈，又不注意壓迫止血所致。如果操作者能夠認真對待每次操作，同操作鎖骨下靜脈穿刺一樣謹慎并注意誤穿動脈的風險并隨時壓迫止血，局部血腫并發癥多能避免。其中2例術前訪視病人不認真，沒有注意患者正在服用華法林，未注意國際標準化比值(INR)。服用華法林后INR控制在2.0左右進行起搏植入的相關操作是安全的〔6〕。如出現巨大血腫應以壓迫吸收為主，如影響局部器官、組織，可行多點穿刺促進淤血排出，加速恢復。

室性心動過速多為導絲、電極刺激、起搏位置不準確而引起，同時患者多合并其他疾病。術中起搏電極導線采用推、轉、撤、送的方法，如用力過快過猛，可能會出現室速甚至心室顫動發生等嚴重并發癥〔7〕。患者如需緊急置入臨時起搏器，應同時糾正合并疾病，操作應輕柔，減少不必要的刺激，并且要調整起搏電極頭端位置，以減少室性心律失常的發生。如出現室性心律失常，需調整導絲、電極位置，如反復出現室性心動過速，應降低起搏頻率，調整電極位置同時逐漸升高電壓或退出電極多能恢復竇性心律。如經上述處理，持續性室速仍不能恢復，則需用抗心律失常藥物或電復律治療。對于此類患者再次進行起搏操作應在透視下進行以利于調整起搏位置。

電極脫位主要原因為術者對電極置入深度掌握不夠，過深或過淺；患者存在三尖瓣反流、心肌病變，電極頭固定不良；電極外固定不牢靠；患者術后隨意活動肢體；抬送、搬運患者不當等情況造成。此種情況需要操作者盡可能找到起搏閾值較低的位置，深度適宜，并保證電極的緊張度，以患者深呼吸及咳嗽時仍能良好起搏為準。術后要牢靠固定電極，使用縫線固定或使用醫用靜脈留置針無菌貼膜固定均可收到良好效果〔8〕，關鍵是操作者要注意固定的穩固性，如貼膜時要保證局部皮膚干燥。

局部感染多為操作時間過長，反復操作，無菌觀念不強，局部消毒不規范所引起。如發現局部紅腫，有滲液，應及時拔出臨時起搏電極，以避免嚴重感染并發癥出現。本研究臨床各途徑并發癥較高，考慮與統計入電極脫位例數有關。

以下情況也需注意：鎖骨下靜脈穿刺送入J型導引導絲時，動作應緩慢并詢問患者是否有頸部及耳部不適感，如患者有肯定回答，則說明導引導絲進入頸內靜脈至頭部，可能產生嚴重并發癥，需立即停止操作并后撤導絲，重新調整推送角度，同時旋轉穿刺針大約180°使針尖斜面朝向心臟方向。如不能成功可完全撤出導絲，根據J型導絲頭端方向在導絲尾端折彎做標記，使J型頭彎向心臟方向。還可在J型頭下端再折一小彎，增加其頭端指向心臟方向的彎度，一般均能成功。必要時應更換穿刺部位或透視下進行。

綜上，床旁氣囊漂浮電極臨時起搏置入術中和術后可能會產生多種并發癥，嚴格遵守操作規范、掌握操作要點、輕柔操作、完善術后訪視及護理，可預防、發現、減少并發癥的出現。

4參考文獻

1Schnitzler RN，Caracta AR，Damato AN."Floating" catheter for temporary transvenous ventricular pacing〔J〕.Am J Cardiol,1973；31(3):351-4.

2于海波,王冬梅,梁延春,等.老年嚴重緩慢性心律失常的臨床特征及冠脈造影特點〔J〕.中國老年學雜志,2011；31(13):2439-40.

3李學斌,李鼎,郭繼鴻,等.應用球囊漂浮電極導管心臟臨時起搏的臨床觀察〔J〕.中華心律失常學雜志,2003；7(1):33-6.

4周滔,周勝華,劉啟明,等.成功處理起搏器置入時誤穿鎖骨下動脈并擴張一例〔J〕.中華心血管病雜志,2010；38(3):87-90.

5馬依彤,木胡牙提,劉志強,等.永久起搏器常見并發癥的臨床分析〔J〕.生物醫學工程與臨床,2009；12(6):482-6.

6Ellenbogen K,Kay G,Wilkoff B.Clinical cardiac pacing and defibrillation therapy〔M〕.Philadelphia:Saunders Company,2009:566-7.

7林樂清.起搏脈沖引導普通起搏電極行緊急床旁臨時心臟起搏〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志,2009；23(1):82.

8王艷飛,任越,趙文萍,等.兩種臨時起搏電極固定方法的效果分析〔J〕.中國全科醫學,2010；13(10B):3331-2.

〔2013-07-10修回〕

(編輯張慧)