腦梗死患者執行功能障礙的康復策略實施效果

腦梗死患者執行功能障礙的康復策略實施效果

王素娟郝習君1陳長香2馬素慧2李淑杏2趙寧2

(河北聯合大學附屬醫院，河北唐山063000)

關鍵詞〔〕康復；執行功能障礙；行為學評價測驗；腦梗死

中圖分類號〔〕R181.3.7〔

基金項目：河北省科技廳科技支撐項目(No.132777480)

通訊作者：陳長香(1963-)，女，碩士，碩士生導師，教授,主要從事老年慢性疾病研究。

1天津總醫院2河北聯合大學護理與康復學院

第一作者：王素娟(1970-)，女，主管護師，主要從事老年慢性疾病研究。

執行功能最易受神經疾病的影響，在腦梗死患者中表現為部分或全面的減退〔1〕。高級腦功能的檢查結果，對回歸社會及職業的預后判斷有著重要的意義。本研究探討執行功能干預綜合訓練對腦梗死患者執行功能障礙的療效。

1對象與方法

1.1研究對象2010年3月至2011年3月我院神經內科住院腦梗死患者80例，隨機分為干預組和對照組各40例。納入標準：符合1995年第四次全國腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準〔2〕。均經頭顱CT和(或)磁共振成像(MRI)檢查證實，患者無失語，意識清楚，腦梗死前日常生活自理，影像學檢查未見中度以上的腦萎縮或腦白質疏松，無視野缺損與偏側忽略，無其他嚴重內外科疾病，檢查合作。排除條件：嚴重的語言障礙及影響書寫的運動功能障礙，既往精神病史，嚴重的記憶、注意障礙等患者，其他器質性腦部疾病。排除不滿1個月、干預訓練不配合及其他自行或被動退出研究者，研究資料完整者共有73例(干預組36例，對照組37例)。兩組年齡、性別、教育程度差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2執行功能評測方法在干預前、干預3、6個月，使用執行功能缺陷綜合征的行為學評價測驗(BADS)〔3〕對上述患者進行執行功能評測。BADS包含6項子測驗：規則轉換卡片、動作計劃、找鑰匙、時間判斷、動物園、修訂的六元素測驗。其優于其日他執行功能評測方法的獨特點是具有生態有效性，即可測查常生活情境中的執行功能障礙。BADS考察受試者抑制，注意保持，問題解決能力，計劃、組織、對同時發生活動的協調整合能力和監督行為能力等。每項子測驗均經由原始分換算成標準分(0～4分)，總標準分(0～24分)，分值越高說明執行功能越好。各階段由受過BADS使用培訓的，一位對患者病情及分組情況不明的醫師對入選患者進行評測，減少測量誤差。

表1　干預組與對照組一般情況比較( n)

1.3干預方法對照組僅采取常規康復治療。干預組在常規康復治療基礎上，針對執行功能包含的每個能力的不同特點制定康復策略。(1)針對注意及抑制能力。手部練習：手部游戲由Luria發明,受試者最初重復測試者的幾個手部動作。接下來受試者需做出與測試者相反的手部動作。比方說，當測試者伸出拳頭時，受試者就做拍手動作；而當測試者做拍手動作時，受試者就伸出拳頭〔4〕。(2)針對聽理解、計劃、注意、視覺圖形重建等能力。鐘表訓練：①患者自行畫鐘(要求患者畫出一個時鐘的表盤，并標出時鐘時刻，練習指針指向8∶20、10∶40等)。②囑患者仿照他人畫鐘〔5〕。(3)針對計劃、問題解決能力。由患者家屬隨同其到小區附近的超市或商場購物(掌握怎樣熟知標識，找尋到達指定地點的途徑，怎樣提前預算，區別并選購指定與非指定產品，怎樣付款與結算，怎樣解決問題、困難等)。(4)針對時間感和對事物的評估能力。反復練習和加強時間的定向感，同時在現實活動中強化使用。例如，練習時間感(由家人監督患者按時、規律作息，并給予秒表、日歷等輔助器材讓患者漸漸了解、熟悉時間感并將其加以運用)；或使患者有意記錄看完一集電視劇的時間等〔6〕。(5)針對計劃、思考等能力。迷宮游戲練習：采用手動迷宮游戲，通過雙手控制游戲盤面的高低，使一鋼珠沿盤面上所繪迷宮路線行走，同時避開散布在路線旁的小洞。如鋼珠不慎落入小洞中，可直接從失誤的地方繼續前行，無須從頭再來。實驗中，準備了3個相同的手動迷宮游戲盤，經簡單處理后形成三種難度：第一種游戲盤的難度最小，盤上所有的小洞均用膠帶封住；第二種是用透明膠帶封住部分小洞的游戲盤，難度中等；第三種是原始游戲盤，難度最大〔7〕。(6)針對計算、歸類、計劃、組織、監控、認知靈活性和工作記憶等。詞語流暢性和任務轉換練習：患者練習在有限時間內(30 s)最大限度地說出節日、水果等名稱。訓練患者對系列刺激(如數字1～9)完成簡單操作(例如判斷大小或判斷奇偶)，通常包含單一訓練與轉換訓練，單一訓練時一直完成同一種操作(如AAA……，或BBB……，A和B分別代表判斷大小和判斷奇偶)，轉換訓練時交替完成兩項操作(如AABBAABB……)〔8〕。執行功能訓練時間安排：最好1次/d,40～60 min/次，每周不少于5次。研究人員定期督察，每3天隨機抽查20例，并不定期家訪，以保證干預順利實施。

1.4統計學方法采用SPSS13.0軟件包進行χ2、t檢驗。

2結果

兩組干預前BADS各項子測驗評分及總標準分差異均無統計學意義(P>0.05)。3個月后干預組規則轉換卡片測驗、時間判斷測驗，總標準分差異有統計學意義(P<0.05)；6個月后干預組除動作計劃測驗外，其余各項測驗評分及總標準分差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組干預前后的比較(分, ± s)

與對照組比較：1)P<0.05

3討論

腦梗死所致腦損傷可造成暫時、長期或永久的神經功能缺損，其中認知功能損害較重，包括執行功能、思維速度、空間定向能力、記憶功能、言語功能等，且以執行功能障礙明顯〔9〕。執行功能障礙不僅對患者的社會適應能力和日常生活能力有顯著影響，而且妨礙患者認知功能的全面康復。早期診斷和特殊、有效的執行功能干預訓練可延緩執行功能障礙進程和改善預后〔10〕。

本研究結果與Schweizer等〔11〕研究結果相一致，表明老年人的執行功能與其對應腦區(主要是大腦前額葉部)有可塑性。神經系統的這種可塑性能通過不斷的學習與訓練得到強化和鞏固。腦梗死患者經過學習與訓練，可減緩執行功能的衰退，且對應腦區的激活水平、腦容量或神經遞質均有變化。部分研究還發現執行功能訓練對其他認知能力有一定的遷移效應〔12〕。

恰當的康復干預與豐富多彩的環境都有利于促進腦功能(結構和功能)的重組，使得腦功能進一步恢復〔13，14〕。本研究結果顯示規律的內科藥物治療也可在某些程度上加快腦功能的恢復，提示循序漸進的、持續的、積極的執行功能干預措施可顯著減慢執行功能繼續衰退，甚或有某種程度的改善。經常有意識地加強學習和訓練可增加腦血流量，提高神經活動需要的氧和葡萄糖，降低細胞對外毒素的敏感性，同時減少糖皮質激素的不良反應，可有效防止自由基等所致的神經細胞損害，緩解執行功能的下降程度。同時執行功能干預措施能擴大患者的活動空間并增加其鍛煉方式，使患者與外界的交流、接觸顯著增多，豐富了患者的生存環境，進一步促進其神經功能恢復。

4參考文獻

1王茂斌,高謙,黃松波.腦卒中的康復醫療〔M〕.北京:中國科學技術出版社,2006:304-9.

2中華神經科學會.中華神經內科學會.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經科雜志,1996；29(6):379-80.

3Wilson BA,Alderman N,Burgess PW.Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS)〔J〕.J Occup Psychol Empl Dis,2003；5:33-7.

4Hughes C.Executive function in preschoolers:links with theory of mind and verbal ability〔J〕.Brit J Develop Psychol,1998；16:233-53.

5劉小平,陳長香,李建民,等.改善睡眠質量對老年人記憶功能的影響〔J〕.中國老年學雜志,2010；30(8):1119-20.

6胡昔權,竇祖林,朱洪翔,等.認知干預對腦卒中患者認知功能障礙的隨機單盲法研究〔J〕.中國臨床康復,2003；7(10):1521-3.

7李燕平,郭德俊.成就目標與任務投入的關系〔J〕.心理學報,2004；36(1)：53-8.

8Kray J，Li KZ,Lindenberger U,etal.Age-related changes in tasks witching components:the role of task uncertainty〔J〕.Brain Cogn,2002；49:363-81.

9Rasquin SMC,Verhey FRJ,Lousberg R,etal.Cognitive performance after first ever stroke related to progression of vascular brain damage:a 2 year follow up CT scan study〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005；76:1075-9.

10Alladi S,Meena AK,Kaul S,etal.Cognitive rehabilitation in stroke:therapy and techniques〔J〕.Neurol India,2002；50:102-8.

11Schweizer TA,Levine B,Rewilak D,etal.Rehabilitation of executivefunctioning after focal damage to the cerebellum〔J〕.Neurorehabil Neural Repair,2008；22:72-7.

12杜新,陳天勇.老年執行功能的認知可塑性和神經可塑性〔J〕.心理科學進展,2010；18(9):1471-80.

13Johansson BB,Belichenko PV.Neuronal plasticity and dendritic spines:effect of environmental enrichment on intact and postischemic rat brain〔J〕.Cereb Blood Flow Metab,2002；22:89-96.

14Briones TL,Therrien B,Metzger B.Effects of environment on enhancing functional plasticity following cerebral ischemia〔J〕.Biol Res Nurs,2000；1:299-309.

〔2013-09-19修回〕

(編輯安冉冉/張慧)