頸部彩色超聲在食管上段癌放射治療中的應(yīng)用

趙慶書，周 晶，劉孟奇，吳 闊，李永利

(邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院放療科，河北邢臺054000)

頸部彩色超聲在食管上段癌放射治療中的應(yīng)用

趙慶書，周 晶，劉孟奇，吳 闊，李永利

(邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院放療科，河北邢臺054000)

目的觀察頸部彩色超聲在食管上段癌調(diào)強放射治療(intensity-modulated radiation therapy，IMRT)中的應(yīng)用價值。方法 選取食管上段癌患者68例，隨機分為2組各34例，A組IMRT前行頸部彩色超聲檢查，發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的作為累及野治療，B組不行彩色超聲檢查，均采用5個野IMRT。結(jié)果放射治療結(jié)束后2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組1年和2年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A組3年生存率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。放射治療不良反應(yīng)主要以1～2級為主，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A組病死率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在食管上段癌的IMRT前頸部彩色超聲檢查作為頸部照射野的依據(jù)，可提高患者的3年生存率，且近期療效好，不良反應(yīng)可耐受。

食管腫瘤;超聲檢查，多普勒，彩色;放射療法

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響惡性腫瘤預(yù)后的重要因素。胸上段食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在臨床經(jīng)常見到，超聲對頸部淋巴結(jié)疾病的診斷具有較高的臨床價值。2013年李多杰等［1］報道，食管癌累及野組在生存率、局部控制率方面與擴大野組相似，野內(nèi)復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因，局部晚期食管癌患者行累及野放射治療是安全的。2009年張武哲等［2］在胸上段食管癌調(diào)強放射治療與適形放射治療計劃的劑量學(xué)比較中顯示，調(diào)強放射治療較適形放射治療對胸上段食管癌有更好的劑量適形性，可提高上段食管癌的治療效果。現(xiàn)將頸部彩色超聲檢查和調(diào)強放射治療的食管上段癌68例患者情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月—2011年7月我院收治的上段食管癌患者68例，男性40例，女性28例，年齡54～80歲，中位年齡71歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①均為初次治療，治療前經(jīng)病理證實為食管鱗癌，放射治療前行食管鏡、上消化道造影、胸部CT檢查，卡氏功能狀態(tài)評分≥70分;②能進食半流食，食管鋇餐造影病變長度≤10 cm;③無明顯食管穿孔、出血征象，血常規(guī)、肝腎功能、心電圖正常，無放射治療禁忌證。

根據(jù)放射治療前有無行頸部彩色超聲檢查分為2組，A組放射治療前行頸部彩色超聲檢查有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行累及野治療;B組放療前未行頸部彩色超聲檢查，均采用5個調(diào)強野放射治療。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups (n=34，例數(shù))

1.2 治療方法 A組完成常規(guī)檢查外，對雙鎖骨上及頸部行高頻彩色超聲檢查，由彩色超聲醫(yī)師根據(jù)發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)數(shù)量、大小、長徑/橫徑、血流等綜合判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。A組34例患者在CT檢查和查體中已發(fā)現(xiàn)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，頸部彩色超聲檢查又發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例(圖1，2)，可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。對于彩色超聲發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者在體表做標(biāo)記，為準(zhǔn)確勾畫靶區(qū)做準(zhǔn)備。B組34例患者在CT檢查和查體中發(fā)現(xiàn)有11例區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖1 放射治療前二維聲像圖示淋巴結(jié)多類圓形低回聲團Figure 1 Multiple subrounded low echo areas of lymph nodes detected by two-dimensional ultrasound before the radiotherapy

圖2 放射治療前彩色多普勒超聲聲像圖示淋巴結(jié)豐富血流信號Figure 2 Abundant blood flow signals of lymph nodes displayed by color Doppler flow image before the radiotherapy

2組均采用美國瓦里安23-EX 6MV直線加速器，體模固定后行CT掃描，必要時口服少量稀釋的泛影葡胺使病變顯示更加清楚。掃描范圍應(yīng)包括全頸部及全胸部。一般采用5 mm層厚連續(xù)掃描，結(jié)合食管鏡、食管造影、頸部彩色超聲結(jié)果，在治療計劃系統(tǒng)上勾畫腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume，GTV)及危機器官。食管GTV上下外放2.5～3.0 cm，前后左右外擴0.8～1.0 cm到臨床靶區(qū)(clinicaltarget volume，CTV)。A組對頸部彩色超聲檢查考慮轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者按GTV對待，對可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)按照CTV處理。CTV外擴0.5 cm為計劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)。95%PTV所受劑量作為處方劑量，均采用5野的調(diào)強計劃，處方劑量為62～66 Gy/ 31～33次，5次/周。計劃評估用劑量體積直方圖(dose-volumehistogram，DVH)來完成。其中有2例外侵較重的病例，在照射40 Gy后，重新定位縮野后照射。治療期間每周檢查1次血常規(guī)，注意觀察食管黏膜反應(yīng)并做相應(yīng)的處理，必要時給予靜脈補液治療，使放射治療能順利完成。

1.3 療效評價 全部患者順利完成治療計劃，近期療效在結(jié)束后3個月采用按實體瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)客觀評價［3］，急性不良反應(yīng)按照美國腫瘤放射治療協(xié)助組急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)進行評價［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較分別采用χ2檢驗和秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪 全部病例隨訪至2014年7月，隨訪時間36～60個月。

2.2 臨床療效 放射治療結(jié)束后A組總有效率為94.12%(32/34)，B組總有效率為91.12%(31/ 34)。2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0.216，P=0.642)。2組1年生存率分別為73.53% (25/34)、64.71%(22/34)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.620，P=0.431);2組2年生存率分別為61.76%(21/34)、47.06%(16/34)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.482，P=0.223);2組3年生存率分別為50.00%(17/34)、26.47%(9/34)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.985，P=0.046)。

2.3 不良反應(yīng) 2組急性不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.4 3年死亡原因 A組3年死亡17例，B組3年死亡25例，A組病死率小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.985，P=0.046)。死亡原因見表3。

表2 2組急性不良反應(yīng)比較Table 2 Comparison of acute adverse effects between two groups (n=34，例數(shù))

表3 2組3年死亡原因比較Table 3 Comparison of death causes in 3 years＇survival between two groups (例數(shù))

3 討 論

食管癌在我國的發(fā)病率很高，特別是太行山區(qū)。目前治療有效的手段仍是以手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療為主的綜合治療。上段食管癌手術(shù)難度、風(fēng)險大，患者多數(shù)選擇放射治療。孫新東等［5］在食管癌采用手術(shù)與放射治療的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，可手術(shù)的食管癌患者采用后程加速超分割適形放射治療，其療效與手術(shù)治療相當(dāng)。而調(diào)強放射治療比適形放射治療更先進，療效更好，對于有其他基礎(chǔ)疾病的中晚期食管癌患者或不愿接受手術(shù)的患者放射治療是最佳選擇。臨床上因上段食管和雙側(cè)鎖骨上及頸部淋巴結(jié)的解剖位置關(guān)系，對于上段食管癌有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常重要。

張良西等［6］在高頻彩色超聲對頸部惡性淋巴結(jié)放射治療療效的評價研究中報道，高頻彩色超聲檢測發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)形態(tài)及血供異常是直接且可靠的手段，可作為臨床判斷療效的重要依據(jù)。黃海擎等［7］在用高頻彩色超聲對頸部淋巴結(jié)疾病定性診斷的研究中報道，淋巴結(jié)縱/橫徑比值、阻力指數(shù)、血流分型等有助于提高頸部淋巴結(jié)疾病定性診斷的準(zhǔn)確率。王鋒潤等［8］在高頻彩色超聲對頸部淋巴結(jié)腫大的診斷價值中報道，高頻彩色超聲可作為頸部淋巴結(jié)病變的首選檢查方法。

本研究A組上段食管癌放射治療前行頸部彩色超聲檢查，對于直徑1 cm左右淋巴結(jié)，有的位置較深，在查體或CT檢查時發(fā)現(xiàn)不了。彩色超聲醫(yī)師報告考慮為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)應(yīng)給予放射治療。Kawaguchi等［9］選擇68例Ⅰ期食管癌患者進行累及野照射，3年生存率76%，22例失敗患者中11例原發(fā)灶失敗，1例單純遠處器官轉(zhuǎn)移，10例淋巴結(jié)失敗。Ⅰ期食管癌患者淋巴結(jié)失敗率還如此之高，而對于中晚期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會更常見，在原發(fā)灶控制的同時對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的治療將影響患者整體療效。張九成等［10］對三維適形與調(diào)強放射治療比較中報道，對胸上段食管癌調(diào)強放射治療有更好的劑量適形性，優(yōu)于三維適形放射治療。調(diào)強放射治療技術(shù)作為累及野治療患者可以耐受，通過這種放射治療可降低食管癌鎖骨上、頸部治療后的復(fù)發(fā)率。張關(guān)東［11］報道，三維適形與調(diào)強放射治療都是治療食管癌伴發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效方式，但調(diào)強放射治療遠期生存率較高。

食管癌是一種全身性疾病，治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。我們一直在研究提高食管癌生存率的方法。邱嶸等［12］在食管癌三維適形放射治療與放化療的療效比較中提出，頸及胸上段癌放化療亦有提高生存率的傾向，而胸中下段癌放化療與單純放射治療比較生存率無益處，可能與頸及胸上段癌早期病例偏多有關(guān)。盧耀振等［13］采用三維適形放射治療聯(lián)合同期化療的近期療效和局部控制率較好，為進一步提高上段食管癌的生存率，聯(lián)合化療是又一種選擇。

上段食管癌是臨床常見的惡性腫瘤，病死率高，預(yù)后差，放射治療是上段食管癌特別是局部晚期患者的主要治療手段。本研究結(jié)果顯示，放射治療前有頸部彩色超聲的支持，能較早發(fā)現(xiàn)部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，調(diào)強放射治療是在三維適形放射治療基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，使靶區(qū)劑量更均勻，適形度更高，危及器官受量更少，放射治療前頸部彩色超聲和調(diào)強放射治療2種技術(shù)的聯(lián)合，使一部分小的轉(zhuǎn)移灶能得到較早、合理的治療，提高腫瘤的局部控制率，進而減少腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移。A組3年生存率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究樣本量小，彩色超聲檢查的診斷準(zhǔn)確性還取決于彩色超聲醫(yī)師的診斷水平。所以，該項研究還需要通過大量的臨床實踐來證實。

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(本文編輯:趙麗潔)

Application of carotid ultrasonography in radiotherapy of upper esophageal cancer

ZHAO Qing-shu，ZHOU Jing，LIU Meng-qi，WU Kuo，LI Yong-li
( Department of Radiotherapy，General Hospital of Xingtai Mining Group，Xingtai 054000，China)

Objective To investigate the use of carotid ultrasonography in the intensity-modulated radiation therapy(IMRT)of upper esophageal cancer.MethodsSixty-eight patients with upper esophageal cancer were divided into group A(experimental group，34 cases)and group B(control group，34 cases).In group A，the areas were treated by IMRT on condition that lymph nodes metastasis was found.Both groups were performed by IMRT through a 5 field IMRT plan.ResultsThere were no significant differences between two groups in total effective rate(P＞0.05).The first and second year＇s survival rate in group A and group B were no significant differences(P＞0.05).The 3 years＇rate in group A was distinctly higher than that in group B(P＜0.05).The side effects of radiotherapy were mainly classified into grade 1 and 2.In addition，no significant differences were noted between the two groups. The fatality rate in group A was remarkably lower than that in group B(P＜0.05).ConclusionCarotid ultrasonography can be used as a basis of neck irradiation in IMRT of upper esophageal carcinoma，which can improve the 3 years＇survival rates with satisfactory recent curative effect and several tolerable toxic side effects.

esophageal neoplasms;ultrasonography，doppler，color;radiotherapy

R735.1

A

1007-3205(2015)02-0166-04

2014-10-15;

2014-11-19

趙慶書(1966-)，男，河北邢臺人，邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事腫瘤的放射治療研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.017