神經(jīng)聯(lián)合阻滯在高齡患者單側(cè)股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用

于 健，單士強(qiáng)，聶 宇，王 琦

(河北省滄州市中心醫(yī)院麻醉一科，河北滄州061001)

神經(jīng)聯(lián)合阻滯在高齡患者單側(cè)股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用

于 健，單士強(qiáng)，聶 宇，王 琦*

(河北省滄州市中心醫(yī)院麻醉一科，河北滄州061001)

目的比較神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯與連續(xù)硬膜外阻滯在高齡患者單側(cè)股骨頭置換手術(shù)中的臨床效果。方法 選擇美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)Ⅱ～Ⅲ級(jí)擬行單側(cè)股骨頭置換手術(shù)的老年患者40例，隨機(jī)分為腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組(N組，n=20)和硬膜外阻滯組(E組，n=20)。N組行神經(jīng)刺激儀輔助下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，局部麻醉藥為0.3%羅哌卡因和0.3%利多卡因混合液，腰叢阻滯劑量30～35 mL，坐骨神經(jīng)阻滯劑量25～30 mL;E組行連續(xù)硬膜外麻醉，硬膜外腔向頭側(cè)置管，試驗(yàn)量無(wú)異常后給予1%利多卡因+0.5%羅哌卡因6～8mL。記錄2組患者麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后10 min、手術(shù)開(kāi)始時(shí)和手術(shù)開(kāi)始后30min(T0～T4)血壓和心率的變化，并觀察2組患者麻醉操作時(shí)間、麻醉效果及術(shù)后不良反應(yīng)情況。結(jié)果T2(麻醉后10 min)及T3(手術(shù)開(kāi)始時(shí)) E組患者的平均動(dòng)脈壓均明顯低于基礎(chǔ)值，較N組波動(dòng)大(P＜0.01)，N組患者均無(wú)明顯變化;2組患者心率均無(wú)明顯變化。2組患者麻醉效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，E組術(shù)后不良反應(yīng)明顯多于N組(P＜0.01)。結(jié)論神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在高齡患者股骨頭置換手術(shù)中可以達(dá)到與硬膜外阻滯相同的效果，并具有對(duì)循環(huán)干擾小及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換;麻醉，傳導(dǎo);老年人

目前股骨頸骨折需行關(guān)節(jié)置換的高齡患者越來(lái)越多，而這些患者往往合并多種疾病，且不同程度的應(yīng)用抗凝藥物，這對(duì)麻醉安全性及減少麻醉術(shù)后并發(fā)癥提出了新的挑戰(zhàn)。隨著神經(jīng)刺激儀的應(yīng)用，下肢外周神經(jīng)阻滯麻醉越來(lái)越多的應(yīng)用于下肢手術(shù)中［1-2］。在以高齡患者為主的股骨頭置換手術(shù)中，如果神經(jīng)阻滯技術(shù)可以收到滿意的效果，麻醉醫(yī)生無(wú)疑又多了一種麻醉方式的選擇。本研究對(duì)40例行單側(cè)股骨頭置換手術(shù)的老年患者分別采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯與硬膜外阻滯2種麻醉方法，觀察麻醉效果、術(shù)中循環(huán)及術(shù)后并發(fā)癥情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2013年5月在我院住院的行股骨頭置換擇期手術(shù)患者40例。按美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)將患者分成2組各20例。神經(jīng)阻滯組(N組)男性6例，女14例，在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯;硬膜外阻滯組(E組)男性5例，女性15例，行連續(xù)硬膜外阻滯。患者均無(wú)局部麻醉藥過(guò)敏、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙等。麻醉操作由同一麻醉醫(yī)生完成。所有患者均知情同意并簽字。2組患者年齡、體質(zhì)量及手術(shù)操作時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 N組及E組患者一般情況比較Table 1 Comparison of clinical data between group N and group E (n=20，±s)

表1 N組及E組患者一般情況比較Table 1 Comparison of clinical data between group N and group E (n=20，±s)

組別 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 手術(shù)時(shí)間(min) N組78.0±5.9 55.0±8.2 94.0±14.2 E組 79.0±6.5 54.0±7.6 91.0±11.5t1.023 1.632 0.924P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏、氧飽和度，并記錄基礎(chǔ)值。建立外周靜脈通道后，麻醉前快速輸入晶體液5 mL/kg (15 min內(nèi)輸完)，2組麻醉前均靜脈給予地佐辛5 mg，昂丹司瓊4 mg。N組定位腰叢神經(jīng)及坐骨神經(jīng)。坐骨神經(jīng):患者取側(cè)臥位，患肢在上，屈髖屈膝90°，標(biāo)記股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上嵴、骶裂孔，分別做股骨大轉(zhuǎn)子與后兩者的連線、髂后上嵴的中垂線與后者的交點(diǎn)標(biāo)記為坐骨神經(jīng)阻滯進(jìn)針點(diǎn)。腰叢神經(jīng):患者取側(cè)臥位，患肢在上，屈膝收腹，取髂前上棘與脊柱棘突連線交點(diǎn)，向患側(cè)旁開(kāi)4～5 cm，為腰叢阻滯穿刺點(diǎn)［3］。N組使用德國(guó) B/BRAUN公司Stimuplex HNS12型神經(jīng)刺激器定位和Stimuplex D 0.71×100 mm穿刺針。腰叢神經(jīng)阻滯麻醉，擺好體位后將一心電電極貼于患肢皮膚，與神經(jīng)刺激器正極相連，先行體表定位穿刺位置，神經(jīng)刺激器輸出電流調(diào)至1 mA，頻率為2 Hz。皮膚消毒后，穿刺點(diǎn)行淺表局部浸潤(rùn)麻醉，用連接神經(jīng)刺激器結(jié)緣針沿標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)針，當(dāng)穿刺針接近后路腰叢時(shí)，可見(jiàn)股四頭肌群呈節(jié)律性收縮運(yùn)動(dòng)明顯時(shí)，將神經(jīng)刺激器輸出電流調(diào)至0.3～0.4 mA，此時(shí)仍可見(jiàn)明顯肌肉收縮，電流繼續(xù)調(diào)至0.2 mA運(yùn)動(dòng)消失，回抽無(wú)血無(wú)液，單次注入0.3%羅哌卡因和0.3%利多卡因混合液3～5 mL，可見(jiàn)肌肉收縮立即消失，否則重新調(diào)整，上述操作中如果＜0.2 mA仍有肌肉收縮應(yīng)稍作調(diào)整，以免損傷神經(jīng)。注完試驗(yàn)量后，逐漸增加神經(jīng)刺激器輸出電流調(diào)至1 mA，無(wú)肌肉收縮發(fā)生，逐步注完余下的混合液30～35 mL。以同樣方法于坐骨神經(jīng)叢內(nèi)注入同濃度的混合液20～25 mL。E組行L2～3連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺完成后均給予2%利多卡因5 mL作為實(shí)驗(yàn)量，如無(wú)不良反應(yīng)，給予1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液6～8 mL。2組患者麻醉后常規(guī)面罩吸氧。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組麻醉從消毒到操作完成時(shí)間，即術(shù)前(T0)、麻醉后5 min(T1)、麻醉后10 min (T2)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T3)及給藥后30 min(T4)時(shí)中心動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)變化情況。記錄術(shù)中對(duì)手術(shù)耐受情況及相關(guān)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料比較分別組間采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉用時(shí)及效果 2組麻醉操作時(shí)間N組為(14.0±3.4)min，E組為(12.0±4.1)min，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.679，P＞0.05)。E組患者在整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程中均無(wú)痛覺(jué)，N組19例術(shù)中無(wú)痛覺(jué)，僅1例在切皮時(shí)出現(xiàn)疼痛，予以局部麻醉處理，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.026，P＞0.05)。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化 2組患者M(jìn)AP在組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而2組患者HR組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組MAP、HR比較Table 2 Comparison of MAP，HR between two groups (n=20，±s)

表2 2組MAP、HR比較Table 2 Comparison of MAP，HR between two groups (n=20，±s)

組別 MAP(mmHg) HR(次/min) T0 T1 T2 T3 T4T0 T1 T2 T3 T4 N組 103.0±7.9 100.0±6.4 102.0±6.6 99.0±7.1 102.0±6.4 79.0±10.9 78.0±10.4 77.0±9.6 79.7±9.1＞0.05時(shí)點(diǎn)間 F=9.233 P＜0.01 F=0.782 P＞0.05組間·時(shí)點(diǎn)間 F=21.241 P＜0.01 F=1.643 P＞0.05 80.0±8.4 E組 102.0±9.6 99.0±7.7 87.0±7.4 86.0±7.1 97.0±9.7 77.0±9.0 77.0±8.4 81.0±8.8 77.0±8.8 76.0±8.0組間 F=45.698P＜0.01 F=1.468P

2.3 術(shù)后不良反應(yīng) E組患者中5例出現(xiàn)腰背部不適，11例發(fā)生術(shù)后尿潴留不良反應(yīng)，N組患者無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)后尿潴留現(xiàn)象，E組不良反應(yīng)明顯高于N組(χ2=26.667，P＜0.01)。2組患者均未發(fā)生穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

股骨頭置換手術(shù)的患者大多以老年人為主，目前國(guó)內(nèi)在股骨頭置換手術(shù)中，椎管內(nèi)麻醉(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外腔阻滯)仍是最為主要的麻醉方式，與全身麻醉相比，具有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、惡心嘔吐發(fā)生率低、呼吸循環(huán)抑制輕、有利于患肢血供和靜脈血栓形成機(jī)會(huì)少等優(yōu)勢(shì)。由于老年人脊柱的解剖改變，椎管內(nèi)麻醉易使阻滯平面增高［4］，發(fā)生較廣泛的交感神經(jīng)阻滯，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［5-6］，且需要手術(shù)的高齡患者常伴有心肺腦等疾病，心血管調(diào)節(jié)功能較差，血壓的降低可使重要器官供血供氧下降，從而誘發(fā)心腦血管疾病，故循環(huán)穩(wěn)定對(duì)高齡患者顯得尤為重要。在較早的研究中，下肢神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用于下肢血管手術(shù)，不但可以為老年患者在術(shù)中提供滿意的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)避免對(duì)患者呼吸道的影響以及椎管內(nèi)阻滯所致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［7］。本研究通過(guò)腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯技術(shù)在老年人股骨頭置換手術(shù)中應(yīng)用得到相似結(jié)果。由于股骨頭置換手術(shù)行硬膜外麻醉，阻滯平面相對(duì)遠(yuǎn)端下肢手術(shù)要高，更廣的阻滯平面下的容量血管擴(kuò)張，易造成明顯的循環(huán)波動(dòng)，而腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯只阻滯患側(cè)肢體對(duì)循環(huán)干擾較小。

高齡患者除多患有各種基礎(chǔ)疾病外，棘間、棘上韌帶鈣化，多有不同程度的脊柱側(cè)彎或后凸畸形，體位要求嚴(yán)格，椎管穿刺也很困難。外周神經(jīng)阻滯禁忌癥相對(duì)較少，操作簡(jiǎn)單，在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確，在本研究中操作用時(shí)與硬膜外阻滯差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后對(duì)胃腸功能無(wú)影響，無(wú)尿潴留及腰背部疼痛發(fā)生，有利于術(shù)后患者恢復(fù)。

本研究中，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉僅有1例切皮時(shí)出現(xiàn)疼痛，局部麻醉處理后，術(shù)中未出現(xiàn)不適，能達(dá)到預(yù)期效果，也與老年人神經(jīng)束中的纖維數(shù)量減少、軸突和突觸數(shù)量減少、軸索中髓質(zhì)減損、周?chē)窠?jīng)退化和萎縮的生理特點(diǎn)有關(guān)。在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中神經(jīng)阻滯范圍尚達(dá)不到手術(shù)需求［8-9］，效果不理想，有待進(jìn)一步研究。

總之，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)在高齡患者單側(cè)股骨頭置換手術(shù)中，可以達(dá)到滿意的效果，具有定位準(zhǔn)確、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，隨著超聲定位逐漸應(yīng)用于臨床麻醉中，神經(jīng)阻滯麻醉中的一些疑難病例也得以解決，可以使神經(jīng)阻滯技術(shù)更精確，降低麻醉藥的用量，安全性更高［10］。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)在股骨頭置換手術(shù)中為老年患者這一特定人群的麻醉提供一種有效、安全的選擇。

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(本文編輯:劉斯靜)

Clinical application of lumbar plexus/sciatic nerve block using peripheral nerve stimulator of unilateral femoral herd replacement surgery of elderly patients

YU Jian，SHAN Shi-qiang，NIE Yu，WANG Qi*
( Department of Anesthesiology，Central Hospital of Cangzhou，Hebei Province，Cangzhou 061001，China)

Objective To compare the efficacy of lumbar plexus/sciatic nerve block using peripheral nerve stimulator with epidural anesthesia in the unilateral femoral head replacement surgery of elderly patients.MethodsForty patients，ASA physical status ofⅡ -Ⅲ，undergoing the unilateral femoral head replacement surgery were random ly divided into two groups:group N(lumbar plexus/sciatic nerve block group，n=20);group E(epidural anesthesia group，n=20).The patients in group N received lumbar plexus/sciatic nerve block using peripheral nerve stimulator.The local anesthetic drug was the mixed solution of 0.3% ropivacaine and 0.3% lidocaine，and the amount of drug for lumber plexus block was 30-35 m L and 25-30 mL for sciatic plexus block.The patients in group E received epidural anestheisa and epidural catheter headward.The local anesthetic drug was the mixed solution of 1% lidocaine and 0.5% ropivicaine，6-8 mL would be given through epidural catheter after test dose.The blood pressure and heart rate were measured before anesthesia，5，10 min after anesthesia，operations beginning and 30 min later(T0-T4).Anesthesia procedure time，adverse reactions and postoperative complications of two groups were recorded.ResultsThe mean artery pressure(MAP)of T2(10 min after anesthesia)and T3(operation beginning)in group E were decreased than those of baseline(P＜0.01);compared with group N，MAP of T2and T3in group E were lower.The heart rates were stable in both groups.Anaesthesia effect of two groups had no significant difference(P＞0.05).The complications of group N were less than those of group E(P＜0.01).ConclusionThe anesthetic strategy of lumbar plexus/sciatic nerve block using peripheral nerve stimulator will lead to precise anesthesia effect. Compared with epidural anesthesia，nerve block had stable hemodynamics and a few complications.

arthroplasty，replacement;anesthesia，conduction;aged

R614.4

A

1007-3205(2015)02-0162-04

2013-12-30;

2014-04-16

于健(1981-)，男，河北滄州人，河北省滄州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail:bravo118@sina.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.015