老年急性腦梗死TOAST病因分型與血尿酸及氧化低密度脂蛋白關(guān)系的臨床分析

郝秋艷，宋 晴，常 瑜，周善榮，朱麗艷，張媛媛

（1.河北唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北唐山064000；2.河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北唐山063000）

老年急性腦梗死TOAST病因分型與血尿酸及氧化低密度脂蛋白關(guān)系的臨床分析

郝秋艷1，宋 晴1，常 瑜1，周善榮1，朱麗艷2*，張媛媛1

（1.河北唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北唐山064000；2.河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北唐山063000）

目的探討老年急性腦梗死患者急性卒中治療org10172試驗(yàn)（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）不同病因分型與尿酸（uric acid，UA）、氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL）的關(guān)系。方法 選擇符合條件的老年急性腦梗死患者140例，健康體檢者140例，對(duì)急性腦梗死進(jìn)行TOAST病因分型后，測(cè)定UA及ox-LDL水平并比較，進(jìn)行分析。結(jié)果 大動(dòng)脈粥樣硬化型組的UA水平高于對(duì)照組、其他明確病因型組、不明原因型組、心源性栓塞型組和小動(dòng)脈閉塞型組（P＜0.01或＜0.05）；小動(dòng)脈閉塞型組UA水平高于對(duì)照組和不明原因型組（均P＜0.01）；大動(dòng)脈粥樣硬化型組的ox-LDL水平高于對(duì)照組、其他明確病因型組、不明原因型組、心源性栓塞型組（均P＜0.01）；小動(dòng)脈閉塞型組ox-LDL水平高于對(duì)照組和不明原因型組（均P＜0.01）。結(jié)論血UA、ox-LDL水平與急性腦梗死TOAST不同病因分型中的大動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈閉塞及腦梗死神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。

腦梗死；尿酸；低密度脂蛋白類

我國已步入老齡化社會(huì)，腦卒中在我國是一種高發(fā)病率、高致殘率、高致死率及高復(fù)發(fā)的疾病。老年期（＞60歲）腦血管病的發(fā)病率是老年前期（45～59歲）的3.5倍，人類腦血管病中約有75%為腦梗死［1］。因此，腦卒中的防治已迫在眉睫，盡早采取針對(duì)病因?qū)W的有效干預(yù)措施，可降低卒中發(fā)病率及復(fù)發(fā)率。傳統(tǒng)的腦梗死的主要的危險(xiǎn)因素為高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂等，近年的研究發(fā)現(xiàn)尿酸（uric acid，UA）及氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL）在動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展中起著十分重要的作用。血UA可通過炎性因子引起血管內(nèi)膜增厚和斑塊形成。ox-LDL經(jīng)氧化修飾后形成，是損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成引發(fā)動(dòng)脈血栓性腦梗死的重要起動(dòng)因子。本研究對(duì)140例老年急性腦梗死患者進(jìn)行分析，并與140例健康體檢者作對(duì)照，分析UA、ox-LDL與急性腦梗死患者急性卒中治療org10172試驗(yàn)（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）不同病因分型的關(guān)系，旨在為急性腦梗死的病情評(píng)估及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月—2014年2月在河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者（腦梗死組）140例，均處于急性期，年齡61～92歲，平均（76.48±7.29）歲，男性65例，女性75例；發(fā)病時(shí)間≤72 h且癥狀持續(xù)時(shí)間≥24 h，均在發(fā)病48 h內(nèi)入院，并于24 h后經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實(shí)，其診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的“中國急性缺血性腦卒中診治指南2010”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。選擇同期健康體檢者140例為對(duì)照組，男性61例，女性79例，年齡60～89歲，平均（74.01± 6.18）歲。所有受檢者均排除嚴(yán)重的心肺肝腎疾病、炎癥、腫瘤、自身免疫疾病、癲癇、占位、血管畸形及腦梗死病史且有嚴(yán)重后遺癥者及出院診斷為非腦梗死者。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 全部受檢者均避免高嘌呤、高脂飲食，空腹12h，于清晨取血送檢，用酶法經(jīng)Siemens advia 2400全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定UA。ox-LDL采用上海榮盛生物制劑廠生產(chǎn)的試劑盒，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定雙抗體夾心法，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。

1.3 腦梗死分型標(biāo)準(zhǔn) 參照美國TOAST標(biāo)準(zhǔn)［3］，對(duì)所有急性腦梗死患者進(jìn)行臨床分型，分成5個(gè)主要亞型，即大動(dòng)脈粥樣硬化型（large-artery atherosclerosis，LAA）、小動(dòng)脈閉塞型（small-artery occlusion，SAO）、心源性栓塞型（cardioembolism，CE）、其他明確病因型（stroke of other determined etiology，SOE）和不明原因型（stroke of undetermined etiology，SUE）。本研究腦梗死患者TOAST分型為LAA 29例（20.71%），SAO 64例（45.71%），CE 18例（12.86%），SOE 7例（5.00%），SUE 22例（15.72%）。

1.4 病情程度評(píng)定 依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)［4］，在患者入院后24 h內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，將患者分為輕度神經(jīng)功能缺損（＜4分）37例，中度神經(jīng)功能缺損（4～15分）58例，重度神經(jīng)功能缺損（＞15分）45例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組UA、ox-LDL水平比較 LAA組UA高于其他所有組（P＜0.01或＜0.05），SAO組UA高于對(duì)照組、SOE組（均P＜0.01）；LAA組ox-LDL水平明顯高于除了SAO以外的其他4個(gè)組（均P＜0.01）。見表1。

表1 各組UA、ox-LDL水平比較（±s）

表1 各組UA、ox-LDL水平比較（±s）

*P＜0.01與對(duì)照組比較 ＃P＜0.01與SOE組比較 △P＜0.01與SUE組比較 ☆P＜0.01與CE組比較 ▲P＜0.05與SAO組比較（q檢驗(yàn)）

組別 例數(shù) UA（μmol／L） ox-LDL（μg／L）LAA組 29 396.17±69.38*＃△☆▲904.72±217.13*＃△☆SAO組 64 372.41±67.43*＃ 859.31±172.21*＃△CE組 18 264.12±43.12 598.94±147.46 SUE組 22 252.31±39.61 565.67±169.85 SOE組 7 248.73±36.24 509.83±184.57對(duì)照組 140 247.01±32.02 499.38±135.26F91.484 64.571P0.000 0.000

2.2 不同神經(jīng)功能缺損程度亞組UA、ox-LDL比較 神經(jīng)功能缺損中度組和重度組ox-LDL和UA水平明顯高于輕度組（均P＜0.01）；重度組又高于中度組（均P＜0.01）。見表2。

表2 腦梗死各亞組UA、ox-LDL水平比較（±s）

表2 腦梗死各亞組UA、ox-LDL水平比較（±s）

*P＜0.01與輕度組比較 ＃P＜0.01，與中度組比較（q檢驗(yàn)）

組別 例數(shù) UA（μmol／L） ox-LDL（μg／L）輕度組 37 318.84±49.97 676.93±139.47中度組 58 366.11±55.99* 791.84±178.25*重度組 45 404.07±62.65*＃ 944.11±218.74*＃F22.897 21.957P0.000 0.000

3 討 論

急性缺血性腦卒中的病因復(fù)雜多樣，其病理生理機(jī)制各不相同，因此有必要對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型，分析不同類型缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制，以便為缺血性卒中的預(yù)防和治療提供參考。在國際上廣泛應(yīng)用的幾種分型方法中較常用的方法是TOAST分型法，其可信度高，在臨床上已被廣泛應(yīng)用。本研究中TOAST分型結(jié)果為LAA 29例（20.71%），SAO 64例（45.71%），CE 18例（12.86%），SOE 7例（5.00%），SUE 22例（15.72%）。

UA是體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，其中20%是外源性的，是進(jìn)食食物中產(chǎn)生的嘌呤，80%為內(nèi)源性產(chǎn)生。UA可與其他危險(xiǎn)因素相互作用，引起動(dòng)脈血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。但當(dāng)人體機(jī)能代謝異常以及腎臟對(duì)UA的排泄障礙時(shí)，易引發(fā)嘌呤代謝紊亂，產(chǎn)生增多或排泄減少，均可使血UA的濃度增高。目前證據(jù)表明UA是一種有效的抗氧化劑，在急性缺血性腦卒中時(shí)其血清濃度迅速增加。也有研究［5］表明，血UA在急性腦梗死的發(fā)病和預(yù)后方面具有重要作用，UA越高，病情越重，其預(yù)后越差。Chiquete等［6］研究認(rèn)為低濃度血UA水平，對(duì)于缺血性腦卒中具有很好的短期預(yù)后效果。本研究發(fā)現(xiàn)在大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死中血UA升高最明顯，在小動(dòng)脈閉塞型中升高也較明顯，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們認(rèn)為血UA水平升高可以預(yù)警腦梗死的發(fā)生。

LDL在動(dòng)脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮細(xì)胞病變和腦卒中的致病過程中起重要作用，容易發(fā)生自身氧化，LDL因其含有大量不飽和脂肪酸，易被氧化修飾形成ox-LDL后被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，從而引起動(dòng)脈粥樣硬化的一系列病理生理變化，由于ox-LDL在動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中發(fā)揮作用，而動(dòng)脈粥樣硬化是急性腦梗死發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)［7］。隨著年齡的增長，ox-LDL的氧化應(yīng)激程度越來越高，動(dòng)脈硬化的發(fā)生率也隨之增高，而女性則ox-LDL的水平更高，可能與女性更年期后的雌激素等女性激素水平的改變有關(guān)。ox-LDL不但促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，而且參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂。周禮圓等［8］研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死急性期動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定及炎癥活躍狀態(tài)，斑塊病變壞死，活動(dòng)釋放較多ox-LDL，加速動(dòng)脈粥樣硬化泡沫細(xì)胞形成及炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)在腦梗死的TOAST分型中，LAA及SAO血清ox-LDL高于對(duì)照組及其他亞型組（P＜0.01）。提示ox-LDL與LAA及SAO密切相關(guān)。分析認(rèn)為，ox-LDL導(dǎo)致斑塊形成和破裂，使膠原和粥樣物質(zhì)暴露，促進(jìn)血栓形成，故ox-LDL與大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死的關(guān)系密切。在小動(dòng)脈閉塞型腦梗死中高血壓所致穿支動(dòng)脈閉塞是主要原因，同時(shí)易損硬化斑塊脫落是穿支小動(dòng)脈閉塞的另一原因，故ox-LDL在此型中也升高明顯。

卒中后NIHSS評(píng)分的高低代表了神經(jīng)損傷的程度，神經(jīng)損傷的程度越重，氧化應(yīng)激的程度高，神經(jīng)損傷越嚴(yán)重，NIHSS評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重。王虹［9］研究顯示，急性腦梗死的血UA水平明顯高于對(duì)照組，且血UA水平越高，患者神經(jīng)功能缺損程度越重。Hong等［10］以DWI對(duì)梗死體積進(jìn)行測(cè)定，并用NIHSS評(píng)分對(duì)患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)定，同時(shí)測(cè)定UA水平，發(fā)現(xiàn)血管再通組于發(fā)病14天NIHSS評(píng)分下降，而UA水平更顯著地與梗死面積相關(guān)。本研究顯示血UA、ox-LDL水平越高NIHSS評(píng)分越高，與之具有一致性。因此，我們推測(cè)腦梗死患者較高UA水平其預(yù)后不良，原因可能為較高水平UA與增加氧化應(yīng)激，促進(jìn)ox-LDL及脂質(zhì)過氧化，加速患者動(dòng)脈粥樣硬化形成有關(guān)。

綜上所述，血UA參與了氧化應(yīng)激反應(yīng)，可以在某種氧自由基的作用下，形成更強(qiáng)大的強(qiáng)氧化物，如丙二醇等，這些物質(zhì)屬于脂質(zhì)過氧化物，都有明顯的氧化作用，可引起脂代謝異常，氧化反應(yīng)加大，產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，使LDL氧化，促進(jìn)ox-LDL的形成，導(dǎo)致了血管內(nèi)斑塊的形成，斑塊越長越大，易損破裂，阻塞血管，最終發(fā)生心腦血管事件。因此，對(duì)于腦梗死，尤其是老年患者，應(yīng)積極給予降低UA、抗氧化治療，從而降低ox-LDL，這對(duì)于改善預(yù)后，降低發(fā)病、致殘、致死及復(fù)發(fā)率，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，有著重要的意義。

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（本文編輯：許卓文）

R743.32

B

1007-3205（2015）01-0056-03

2014－08－22；

2014－09－10

郝秋艷（1971－），女，河北豐潤人，河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事神經(jīng)內(nèi)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：zhuliyanazxr＠sohu.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.020