中波紫外線聯合復方丙酸氯倍他索軟膏治療尋常性銀屑病療效觀察

李小靜，李志鋒，王久江，李顯平

（河北工程大學附屬醫院皮膚科，河北邯鄲056002）

中波紫外線聯合復方丙酸氯倍他索軟膏治療尋常性銀屑病療效觀察

李小靜，李志鋒，王久江，李顯平*

（河北工程大學附屬醫院皮膚科，河北邯鄲056002）

目的 觀察窄譜中波紫外線聯合復方丙酸氯倍他索軟膏治療尋常性銀屑病的臨床療效和安全性。方法 采用隨機對照方法，將尋常性銀屑病患者60例隨機分為試驗組和對照組。試驗組采用中波紫外線（narrowband ultraviolet，NB-UVB）照射，3次／周，復方丙酸氯倍他索軟膏每晚外用1次；對照組采用復方丙酸氯倍他索軟膏每晚外用1次。療程均為8周。觀察治療2、4、8周時的療效及不良反應。結果 治療后，2組患者銀屑病面積和嚴重程度指數評分均較治療前降低，試驗組降低程度較對照組明顯。治療2、4、8周試驗組療效均好于對照組，且隨治療時間延長，療效明顯增加。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義。結論 窄譜中波紫外線聯合復方丙酸氯倍他索軟膏治療尋常性銀屑病療效確切，安全性好。

銀屑病；紫外線療法；氯倍他索

尋常性銀屑病依據皮損特點及累及面積可選擇多種方法聯合治療，尋找優化方案可以最小劑量或最短療程控制病情，避免不良反應。窄譜中波紫外線（narrow-band ultraviolet，NB-UVB）、強效糖皮質激素和維A酸類外用藥治療銀屑病均有一定的療效，但各自都有局限性。NB-UVB是目前有效的一線治療手段之一，復方丙酸氯倍他索軟膏（商品名：金紐爾，江蘇圣保羅藥業有限公司）含0.05%丙酸氯倍他索及0.025%維A酸，由于組方中2種藥物藥理作用互補，使得該藥外用治療銀屑病臨床療效顯著。本研究旨在通過臨床觀察證實這一聯合療法的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月—2013年8月我院皮膚科門診符合尋常性銀屑?。ǚ€定期）臨床診斷標準且臨床資料完整的患者60例，按隨機數字表法將患者分為2組。試驗組30例，男性18例，女性12例，年齡18～59歲，平均（32.12±5.15）歲，進行NB-UVB照射，3次／周，復方丙酸氯倍他索軟膏外用，每晚1次。對照組30例，男性14例，女性16例，年齡21～65歲，平均（33.24±6.35）歲，采用復方丙酸氯倍他索軟膏外用，每晚1次。療程均為8周。2組性別、年齡、病程、合并其他疾病等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。對上肢、下肢、軀干3個區域分別進行銀屑病面積和嚴重程度指數（psoriasis area and severity index，PASI）評分，至少有一個區域的皮損面積評分≥2分（即該區域皮損面積≥10%）。患者均簽署知情同意書，本研究經河北工程大學附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 排除標準 面部有銀屑病皮疹需治療的患者；病情嚴重需藥物系統治療者；全身皮損面積＞30%者；入選前近1個月內服用過糖質激素藥物者；8周內系統使用過維A酸類藥物和（或）2周外用維A酸類藥物或外用糖皮質激素制劑者；妊娠、準備妊娠或哺乳期婦女；過敏體質者；光敏感者；未簽署知情同意書及其他經研究者認為不適宜參加本臨床試驗的患者。

1.3 方法

1.3.1 照射方法 測定患者皮膚最小紅斑量（minimal erythemal dose，MED）作為參考劑量，設定初始照射劑量為MED的70%，之后每次根據患者的反應調整劑量，若無不良反應，之后的每次照射，增加起始量的10%，如照射部位有輕度紅斑、瘙癢，則照射劑量不變，直至癥狀消失再增加照射劑量；如出現疼痛性紅斑或水皰，停止照射，直至不良反應消失再進行照射，照射劑量要減少10%。每周照射3次，分別于照射后2、4、8周觀察療效。

1.3.2 療效分析 于治療前和治療后2、4、8周進行PASI評分。PASI評分＝Au（Eu＋Iu＋Du）× 0.2＋At（Et＋It＋Dt）×0.3＋Al（El＋Il＋Dl）×0.4（A：面積，E：紅斑，I：浸潤肥厚，D：鱗屑，u：上肢，t：軀干，l：下肢），即各部位面積評分與皮損評分和的積再乘以部位相對系數之和。以PASI評分下降率判斷療效，PASI評分下降率（%）＝（治療前PASI評分－治療后PASI評分）／治療前PASI評分× 100%。臨床治愈為下降率＞90%，顯效為下降率＞60%～90%，進步為下降率＞20%～60%，無效為下降率≤20%。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，組間不同時點比較采用重復測量設計資料的方差分析；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗和秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 PASI評分改善情況 2組治療前PASI評分差異無統計學意義；2組治療后PASI評分均逐漸降低，試驗組降低程度較對照組明顯，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組尋常性銀屑病患者治療前及治療期間PASl評分比較Table 1 PASI score pre-and during treatment of two groups（n＝30，±s，分）

表1 2組尋常性銀屑病患者治療前及治療期間PASl評分比較Table 1 PASI score pre-and during treatment of two groups（n＝30，±s，分）

組別 術前 術后2周 術后4周 術后8周試驗組 11.19±2.66 6.12±2.79 3.48±1.25 1.24±0.75對照組 11.58±3.03 9.45±2.98 6.89±2.51 3.57±1.29組間 F＝88.579P＝0.000時點間 F＝45.326P＝0.000組間·時點間 F＝6.328P＝0.009

2.2 療效比較 治療2、4、8周試驗組療效均好于對照組，且隨治療時間延長，療效明顯增加，差異有統計學意義（Uc＝36.361、24.780，P＝0.000），見表2。

2.3 安全性 試驗組未發現不良反應，對照組有1例雙小腿皮疹部位皮疹瘙癢，3 d后癥狀緩解。2組不良反應發生率差異無統計學意義（χ2＝1.017，P＝0.313）。

表2 2組療效比較Table 2 Curative effect of two groups（n＝30，例數）

3 討 論

目前認為，銀屑病是一種在多基因遺傳背景下，由T細胞驅動的慢性免疫性炎癥性皮膚病。治療上主要針對發病機制的不同環節來控制病情，緩解癥狀。紫外線光療是目前最有效的一線治療手段，特別是311 nm NB-UVB的廣泛應用，極大推進了銀屑病的治療效果。NB-UVB利用光波直接損傷異常增生的表皮細胞，可調控外周血T細胞上多種基因表達［1］，誘導真皮中的活化T細胞凋亡，同時抑制朗格漢斯細胞的抗原遞呈功能及活化T細胞功能，并可降低外周血中白細胞介素17和白細胞介素23的水平［2］，間接起到調節銀屑病患者免疫狀態的作用。NB-UVB在治療銀屑病、白癜風、帶狀皰疹等皮膚病方面療效確切［3］。研究顯示NB-UVB單一治療對輕、中及重度尋常性銀屑病均具有可靠的療效［4］。糖皮質激素具有廣譜的抗炎作用，中、強效糖皮質激素制劑仍是銀屑病外用治療的有效選擇，但長期外用糖皮質激素可發生不良反應，而聯合用藥可在增強臨床療效的同時降低不良反應的發生。孫永新等［5］和李強等［6］分別采用卡泊三醇倍他米松軟膏、卡泊三醇軟膏聯合窄譜中波紫外線治療銀屑病均安全且起效快。戴江等［7］采用NB-UVB聯合復方氯倍他索乳膏治療銀屑病8周有效率為95.04%。楊桂蘭等［8］研究顯示，自身左右兩側對照比較卡泊三醇聯合丙酸氯倍他索軟膏與單用復方氯倍他索治療銀屑病臨床療效，4周后其有效率分別為98.85%和77.45%。強效糖皮質激素和維A酸類外用藥均是治療銀屑病的有效外用藥物。而單一藥物治療臨床有效率下降，并且存在一定的不良反應。有研究比較單一外用0.05%氯倍他索乳膏與0.1%他扎羅汀乳膏治療掌跖部位銀屑病臨床療效，12周后皮損完全清除率分別為61.5%和52.9%，而各自出現相應的不良反應，氯倍他索組皮損出現色素減退，他扎羅汀組有局部刺激反應發生［9］。復方丙酸氯倍他索軟膏含丙酸氯倍他索及維A酸。前者具有強效非特異性抗炎作用，抑制表皮角質形成細胞及T細胞增殖，抑制白細胞介素1、白細胞介素2、白細胞介素6、白細胞介素8生成，進而抑制白細胞趨化性，是治療銀屑病最有效的藥物，推薦每天1次外用，以達到臨床緩解［10］；后者可促進角質形成細胞分化，抑制角質形成細胞增殖。組方中2種藥物藥理作用互補，可減少糖皮質激素的不良反應而不影響療效。

維A酸藥物與紫外線聯合應用不僅可以提高療效，減少藥物用量，而且可以減少紫外線累積量，從而降低紫外線潛在的致癌作用。因此，本研究試驗組采用包含糖皮質激素、維A酸的復合外用制劑與NB-UVB聯合應用治療銀屑病，結果顯示，治療2、4、8周后療效優于對照組；且試驗組未發現不良反應，這可能是丙酸氯倍他索減少NB-UVB引起的皮膚刺激作用。

總之，復方丙酸氯倍他索軟膏聯合NB-UVB治療尋常性銀屑病安全有效，值得在臨床推廣應用。

［1］ Li J，Hou R，Yang Y，et al.Narrowband ultraviolet B interferes with gene expression in the peripheral blood T cells of patients with psoriasis［J］.Dermatology，2013，226（2）：128－137.

［2］ 陳晉廣，賴維，姜昱.窄譜中波紫外線對銀屑病的療效及外周血IL-17和IL-23的影響［J］.中華物理醫學與康復雜志，2013，35（3）：218－219.

［3］ 王曙霞，張燕，高順強.窄譜中波紫外線聯合藥物治療中老年人帶狀皰疹臨床療效觀察［J］.河北醫科大學學報，2012，33（4）：478－479.

［4］ 趙邑，關欣，王兵，等.窄譜中波紫外線單一治療重度銀屑?。跩］.中國醫藥，2012，7（12）：1595－1597.

［5］ 孫永新，方栩，崔炳南，等.卡泊三醇倍他米松軟膏聯合窄譜中波紫外線治療斑塊狀銀屑病的隨機對照研究［J］.中華皮膚科雜志，2013，46（11）：831－833.

［6］ 李強，李建國，林碧雯，等.卡泊三醇軟膏聯合窄譜中波紫外線治療銀屑病的多中心、隨機、平行對照研究［J］.中華皮膚科雜志，2013，46（11）：841－843.

［7］ 戴江，陶鋼.窄譜UVB聯合復方丙酸氯倍他索治療尋常型銀屑病療效觀察［J］.吉林醫學，2013，34（28）：5858－5859.

［8］ 楊桂蘭，康曉東，楊玉華，等.卡泊三醇聯合丙酸氯倍他索軟膏治療尋常性銀屑病的療效觀察［J］.國際皮膚性病學雜志，2013，39（2）：77－79.

［9］ Mehta BH，Amladi ST.Evaluation of topical 0.1%tazarotene cream in the treatment of palmoplantar psoriasis：an observer-blinded randomized controlled study［J］.Indian J Dermatol，2011，56（1）：40－43.［10］ Abidi A，Ahmad F，Singh SK.A comparative clinical evaluation of once daily versus alternate day application of topical clobetasol propionate cream in psoriasis［J］.J Clin Diagn Res，2013，7（1）：100－105.

（本文編輯：趙麗潔）

圖1 瘤細胞呈多角形，細漿淡染，瘤細胞核較一致（HE×10）

討 論 卵巢妊娠黃體瘤臨床較少見，一般為妊娠期卵巢組織黃素化細胞的結節狀增生，多于妊娠后期出現，妊娠6個月之前發現較少，由于孕期子宮增大，B超漏診率較高，加之臨床癥狀不明顯，多在剖宮產、輸卵管結扎或異位妊娠剖腹探查術中偶然發現，多數患者對孕期的體貌改變不重視，就診率較低，使得此病的誤診率較高。本例于剖宮產手術中發現，通過術后病理證實，追問病史發現，患者常有聲音低沉和嘶啞、毛發濃密、面部粉刺等男性化表現。個別患者伴隨外生殖器的改變如陰蒂肥大或陰唇融合，女嬰男性改變，導致其外生殖器較難鑒別，但均為可逆性改變，并且其血清17羥孕酮水平及染色體核型檢測均無異常［1］。迄今為止未見合并其他器官發育異常的報道［2－3］。常合并腹腔積液、畸胎瘤、纖維上皮瘤、輸卵管妊娠、絨癌等。

由于其發病例數較少，缺乏大樣本研究，其發病機制尚不清楚，有學者［4］認為可能為孕期的激素效應。此瘤常合并有多囊卵巢，推測與多囊卵巢有一定的關系，但臨床證據不足尚有待于進一步研究。有學者［5］發現絨毛膜促性腺激素可以促進瘤體迅速增大，但它與妊娠黃體瘤的發病相關性未得到肯定；還發現瘤體內不含有孕酮，主要以雄烯二酮為主，提出卵巢間質來源學說。正常孕婦于孕期第9個月其血清睪酮水平升高，為非孕婦的7倍，但并不會出現類似男性化的臨床表現。有學者研究［6］表明其臨床男性化體征的出現與體內激素結合球蛋白、胎盤芳香酶、孕激素水平有關，而胎兒的保護機制一部分來自于胎盤芳香酶，一部分來自于激素結合球蛋白，因此如果母親體內的雄激素水平較高，那么胎兒具有男性特征的風險會隨之增高。

由于對此疾病認識不足，本例患者于產前產后未行血激素水平檢測，缺乏數據憑證，但術后3個月回訪患者臨床癥狀消失，復查B超雙側附件未見異常。有報道［5］此病患者產生較高血清睪酮水平，產后第2天下降80%，于產后3周恢復至孕前水平。體外超聲及MRI在診斷此疾病中也有重要的應用價值，通過MRI可以看到瘤體內壁多發性結節病變，與病理檢查比較相符。本例體外超聲及MRI復查顯示瘤體于產后2個月消失伴隨其臨床癥狀消失。

由于此疾病臨床發病較為罕見，大多數臨床醫生對此病認識不足，誤診及過度治療率較高。隨著近年來病例報告率的增加，通過文獻復習及總結經驗對此病有了逐步的認識，臨床中要結合患者病史，借助影像學檢查，充分考慮到此類疾病的發生，避免盲目處理，筆者總結處理原則如下：①由于本病常于妊娠后期發現，如產婦能順利分娩，可以通過臨床上是否出現男性化特征，影像學報告是否存在瘤內的結節狀增生，且無因瘤體過大而引發的并發癥，可于產后行臨床檢測及影像學隨訪，避免不必要的手術；②因瘤體過大導致胎兒下降受阻，存在頭盆不稱，行剖宮產術中發現卵巢增大時，結合患者的臨床特征高度懷疑此病時應術中行快速冰凍，根據病理結果進行合理的瘤體剝除術，切不可行卵巢切除降低患者的生活質量。

［參考文獻］

［1］ Spitzer RF，Wherrett D，Chitayat D，et.al.Maternal luteoma of pregnancy presenting with virilization of the female infant［J］.J Obstet Gynaecol Can，2007，29（10）：835－840.

［2］ Garcia Bunuel R，Berek JS，Woodfruf JD，et al.Luteomas of pregnancy［J］.Obstet Gynecol，1975，45（4）：407－414.

［3］ Polansky S，Depapp EW，Ogden EB.Virilization associated withbi-lateral luteomas of pregnancy［J］.Obstet Gynecol，1975，45（5）：516－522.

［4］ Kao HW，MD，Wu CJ，Chung KJ，et al.MR imaging of pregnancy iuteoma：a case report and correlation with the clinical features［J］.Korean J Radiol，2005，6（1）：44－46.

［5］ Ka?ováN，Bi?ǐkováM.Hyperandrogenic states in pregnancy［J］.Physiol Res，2011，60（2）：243－252.

［6］ Garcia-Bunuel R，Berke JS，Woodruff JD.Luteomas of pregnancy［J］.Obstet Gynecol，1975，45（4）：407－414.

（本文編輯：趙麗潔）

Curative effect of narrow-band ultraviolet combined with compound clobetasol propionate ointment on psoriasis vulgaris

LI Xiao-jing，LI Zhi-feng，WANG Jiu-jiang，LI Xian-ping*
（Department of Dermatology，the Affiliated Hospital of Hebei En gineering University，Han dan 056002，China）

ObjectiveTo assess the efficacy and safety of narrow-band ultraviolet（UVB）combined with compound clobetasol propionate ointment for the treatment of psoriasis vulgaris.MethodsA randomized clinical trial was conducted.Totally 60 patients with psoriasis vulgaris were randomly divided into the experiment group（treated with NB-UVB plus topical compound clobetasol propionate ointment once daily in the evening）and control group（treated with compound clobetasol propionate ointment once daily only）.The treatment course lasted for eight weeks.The efficiency and adverse reactions were evaluated at the baseline，as well as 2，4 and 8 weeks after treatment.ResultsAfter treatment，psoriasis area and severity index of two groups were lower than before，also the degree of experimental group decreased significantly compared with that of control group.After the treatment for 2，4，8 weeks，the efficacy of experimental group was better than that of control group，and with the time，the effect significantly increased.Adverse reactions showed no significant difference between two groups.ConclusionNB-UVB combined with compound clobetasol propionate ointment is a safe and effective choice for psoriasis vulgaris.

psoriasis；ultraviolet therapy；clobetasol

R758.63

A

1007-3205（2015）01-0034-04

2014－02－22；

2014－05－26

邯鄲市科學技術研究與發展計劃項目（1223108086-14）

李小靜（1980－），女，河北邯鄲人，河北工程大學附屬醫院主治醫師，醫學博士，從事皮膚科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：zlmdsh＠126.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.013