神經內鏡血腫清除術與立體定向血腫抽吸術治療高血壓性腦出血的隨機對照研究

石海平，曾 春，張施遠，段 佳，康 東

（四川省遂寧市中心醫院神經外科，四川遂寧629000）

神經內鏡血腫清除術與立體定向血腫抽吸術治療高血壓性腦出血的隨機對照研究

石海平，曾 春，張施遠，段 佳，康 東*

（四川省遂寧市中心醫院神經外科，四川遂寧629000）

目的 觀察神經內鏡血腫清除術與立體定向抽吸術治療高血壓性腦出血的療效，為臨床治療高血壓腦出血提供參考依據。方法 將120例高血壓性腦出血患者隨機分為試驗組和對照組各60例，試驗組行神經內鏡血腫清除術，對照組行立體定向抽吸術，比較2組治療效果。結果 試驗組血腫清除率高于對照組，肺部感染發生率顯著低于對照組，術后3 d平均格拉斯哥昏迷評分明顯高于對照組；試驗組術后12個月格拉斯哥預后量表評分以及術后3、6、12個月的活動能力狀況均高于對照組（P＜0.05）。結論 神經內鏡血腫清除術治療高血壓性腦出血的近期和遠期療效均優于立體定向抽吸術，值得在臨床上推廣應用。

顱內出血，高血壓性；精神外科手術；治療結果

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系指原發于高血壓致顱內微小血管破損出血引起的腦出血性疾病，在眾多腦血管疾病中其致殘率與病死率較高［1］。統計資料顯示，國內HICH的年發病率為50.7／10萬～80.5／10萬［2］。隨著現代社會的不斷發展與生活水平的進一步提高，就業、學習以及生活等壓力的增加，HICH的發病率呈上升趨向，且發病年齡日趨年輕化，因而積極探索有效治療HICH意義重大。本研究采用隨機對照的方法比較神經內鏡血腫清除術與立體定向抽吸術治療HICH的效果，旨在為尋求一種療效好、損傷輕以及并發癥少的手術治療方式提供依據，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月—2013年12月我院神經外科收治的HICH患者120例，其中男性84例，女性36例，年齡40～72歲，平均（63.56± 2.02）歲。納入標準：①明確有高血壓病史；②發病時間至手術時間未超過6 h，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）5～12分［3］；③術后24 h內未死亡；④經CT檢查證實腦內有血腫。排除標準：①有腦卒中病史；②由外傷、血管畸形破裂、動脈瘤或腫瘤卒中等導致的腦出血；③凝血功能障礙、服用抗凝藥物以及吸毒者；④心、肝、腎等嚴重疾病者；⑤隨訪病例資料缺失或不全以及失訪的患者。出血部位：基底節72例，平均出血量（22.19±3.09）m L；腦葉出血17例，平均出血量（31.00±10.98）m L；小腦15例，平均出血量（9.48±1.02）m L；丘腦8例；平均出血量（12.32±2.09）m L；腦干8例，平均出血量（3.56±0.78）m L。將120例患者隨機會為試驗組和對照組各60例。試驗組男性43例，女性17例，年齡59～72歲，平均（63.60±2.16）歲；收縮壓（162.4±11.8）mm Hg，舒張壓（96.8±13.2）mm Hg；血腫量（20.8±1.9）m L。對照組中男性41例，女性19例，年齡60～72歲，平均（63.54±1.94）歲；收縮壓（162.9±12.9）mm Hg，舒張壓（96.5± 12.7）mm Hg；血腫量（21.0±2.2）m L。2組性別、年齡、出血部位、出血量等差異均無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 神經內鏡血腫清除術 依據CT顯示圖像，選取出血最多的層面，于頭皮上標記出此層面血腫的中心投影點，并畫出外側裂的體表投影線，計算皮層距血腫中心的長度。取直切口長度約為5 cm，鉆顱后增大骨孔以形成直徑近2 cm的小骨窗，繞過外側裂，借助腦針確定穿刺的角度與深度，將內鏡工作鏡緩緩導入，血腫腔以林格液沖洗，由吸引通道清除液狀血液與血凝塊，如遇較硬血凝塊可采取活檢鉗進行鉗碎后再清除。適當調整工作鏡的方向與角度，多次沖洗和吸引，清除每個死角處的血腫。針對活動性出血，在手術視野清晰的前提下，采取雙極電凝止血。緩慢退出內鏡，血腫腔內置入硅膠管，作術后引流血腫以及注射尿激酶用。術后即刻復查CT，明確血腫殘留狀況。術后隨訪12個月。

1.2.2 立體定向抽吸術 局部麻醉后安裝立體定向儀，CT掃描后，將最大血腫層面的中心點偏后處作為靶點，繞過功能區，明確側腦室前腳中心點的位置，計算靶點的立體坐標位置，即X、Y、Z值。依據患者的機體狀況與耐受性，在局部麻醉或者全身麻醉下，切開約為3 cm的切口，鉆孔后，硬腦膜切開以止血，將血腫穿刺針依據X、Y、Z值送至靶點，確認無誤后，先以注射器吸出已經部分液化的血腫液與血凝塊，后插入抽吸針，旋轉絞絲緩緩攪拌，且進行低負壓吸引，血腫抽吸排空后，血腫腔置入引流管。術后3 d內每天行CT復查以了解血腫清除情況。術后隨訪12個月。

1.3 觀察指標 近期療效：①血腫清除率，依據術后CT檢查結果，了解血腫清除效果，血腫清除率＝［1－（術前血腫量－術后血腫量）］×100%；②術后常見顱外并發癥發生率；③術前與術后3 d意識狀態GCS，分數越高提示意識狀態越佳。遠期療效，①以格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評估患者術后6個月及12個月的生存質量，可分作5個等級，即死亡、植物性生存（僅有少量反應）、重度殘疾（意識清醒，日常生活不能自理）、輕度殘疾（生活可自理，可在保護下進行工作）、恢復良好（有輕微缺陷，但可正常生活）。②術后第3、6、12個月的日常生活與活動能力評定（barthel index，BI）狀況［4］。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗和秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血腫清除率比較 試驗組血腫清除率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組血腫清除率比較Table 1 Comparison in hematoma evacuation rate between two groups（n＝60，例數，%）

2.2 術后常見并發癥發生率比較 試驗組肺部感染發生率顯著低于對照組（P＜0.05），而2組尿路感染、肢體靜脈血栓形成和消化道出血發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組術后常見并發癥發生率比較Table 2 Comparison in postoperative common complications incidence between two groups（n＝60，例數，%）

2.3 術前與術后意識狀態評分比較 2組術前GCS差異無統計學意義（P＞0.05）；2組術后3 d GCS與術前比較升高，且試驗組升高程度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組術前與術后意識狀態評分比較Table 3 GCS score comparison of preoperative and postoperative three days between two groups（n＝60，±s，分）

表3 2組術前與術后意識狀態評分比較Table 3 GCS score comparison of preoperative and postoperative three days between two groups（n＝60，±s，分）

組別 GCS術前 術后3 dtP試驗組 8.21±1.92 13.67±3.98 9.571 0.000對照組 8.37±1.83 10.28±2.16 5.226 0.000t0.467 5.799P0.641 0.000

2.4 術后GOS比較 試驗組術后12個月GOS為（4.1±1.0）分，對照組GOS為（3.4±1.2）分，試驗組術后預后狀況顯著優于對照組，差異有統計學意義（t＝6.398，P＜0.01）。試驗組死亡例數少于對照組，恢復良好例數多于對照組，見表4。

表4 2組術后12個月不同GOS等級例數比較Table 4 GOS grade comparison of postoperative 12 months between two groups（n＝60，例數，%）

2.5 2組術后第3、6、12個月BI比較 2組術前BI比較差異無統計學意義，術后BI均較術前明顯提高，且隨時間延長逐漸增加，試驗組增加幅度大于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 2組術前和術后3、6、12個月Bl比較Table 5 BI comparison of preoperative and postoperative 3，6，12 months between two groups（n＝60，±s，分）

表5 2組術前和術后3、6、12個月Bl比較Table 5 BI comparison of preoperative and postoperative 3，6，12 months between two groups（n＝60，±s，分）

組別 BI術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月試驗組 34.3±3.8 49.0±19.2 79.1±15.8 82.9±13.6對照組 35.1±4.0 40.3±16.9 65.3±12.3 70.2±14.5組間 F＝12.908P＝0.012時點間 F＝19.271P＝0.021組間·時點間 F＝20.432P＝0.011

3 討 論

HICH嚴重威脅著中老年人的健康與生命，因而其治療方法與療效一直備受臨床神經內外科醫師的關注。HICH發作時，血腫會對周圍腦組織產生直接的機械性壓迫以及損傷，根據血腫部位與大小的差異，會出現相應的神經功能受損的臨床癥狀。如發病時未立即予以有效處理，血腫很有可能會擴大，病情會進一步惡化；同時，腦出血后腦組織外露于血液中，血液中的多種組分及其分解產物對腦神經具有毒性，這些物質經自由基反應、炎癥、細胞凋亡等途徑損傷腦組織；另外，腦出血導致腦內液體含量增多，引起腦容量擴增，繼而引起顱內高壓，此為患者病情惡化與死亡的主要因素之一［5－6］。理論上，及時清除血腫有利于解除占位效應，降低顱內壓，減少血腫降解產物的神經毒性，改善腦灌注。然而，臨床對選取何種外科治療方式仍存在很大爭議。現今治療HICH的外科術式主要有傳統骨瓣開顱術、顱骨鉆孔術、微創手術，神經內鏡手術與立體定向抽吸術就屬于微創手術［7－8］。

HICH早期的治療目的是盡早清除血腫、使得顱內壓恢復正常，內鏡手術可以實現這一目的，同時可將手術并發癥減至最低［9］。神經內鏡的微侵襲性，對正常腦組織的牽扯損害小，直視下即可執行操作，同時由于神經內鏡的照明性和放大作用好等特征，可明確辨識腦組織與血腫，發現活動性出血點以及清晰辨認血腫腔，繼而為降低腦組織損害、術中止血以及術后準確留置引流管提供了有效保障。血腫清除較為完全時，可借助凝血酶或電凝止血，能避免不必要的出血與損傷。內鏡手術的主要優點有：在直視的情況下清除血腫，可及時察覺與處理血腫腔出血，防止再出血以及神經功能障礙；內鏡散射作用強大，光線充足，可照至血腫死角且發現易被忽視的小出血點；內鏡直徑小，進入穿刺路徑進行工作時，腦組織因此而受到的擠壓小，內鏡退出時，可發現與及時處理穿刺路徑出血，避免再出血。但是神經內鏡的技術仍處在發展的過程中，輔助設備不夠完善，手術過程中需要以溫水反復沖洗內鏡，操作的連續性與靈活性減小，手術時間比較長。我們在實施神經內鏡血腫清除術中體會到：①為內鏡的工作通道選取適當的導管對手術治療效果極為關鍵，本研究自制的透明導管既便于觀察，又可在管頭的防護下防止切割腦組織，且在不斷探索更適合內鏡工作的導管。②有學者認為血腫量＞40 m L時不宜行內鏡手術治療［10］，而Takeuchi等［11］提出，出血量對患者生存狀況產生影響，然而對決定手術方式并無影響。本研究結果顯示，血腫量為20～30 m L的患者經神經內鏡血腫清除術后，大部分預后狀況良好，因此認為，神經內鏡治療HICH的適應證不能僅取決于血腫量，應綜合考慮患者腦卒中病史、年齡、發病時間、瞳孔狀況、GCS以及CT中線偏移程度等。術前血腫量多、發病時間超過12 h、瞳孔散大、GCS＜3分的患者應謹慎選擇手術治療方案。③有研究者建議，手術治療HICH的最佳時間為病情發作后7～24 h，可取得滿意的手術治療效果，且可降低術后再出血的發生率。作者的經驗是在患者腦出血后6～12 h內實施手術，兼顧消除壓迫與防止術后再次出血。立體定向血腫抽吸術適用于腦內各個部位的出血，尤其是深部血腫，如丘腦血腫。該方法對深部腦組織以及皮質的侵襲性小，易于執行，血腫腔內注射尿激酶可加快血腫的吸收，減輕腦水腫［12］。然而，此術式有顯著的不足：①不能發現出血且及時止血；②需明確靶點的精確位置，若對靶點位置計算出現微小差錯，會影響手術的成功率；③無法防止抽吸時負壓對腦組織帶來的傷害；④降壓效果欠佳，難以快速及時完全地清除血腫，需反復排出液化血腫以及注入纖溶藥物，易導致顱內感染。

本研究結果顯示，試驗組血腫清除率高于對照組，肺部感染發生率明顯低于對照組，尿路感染、肢體靜脈血栓形成和消化道出血的發生率與對照組比較差異無統計學意義，這可能與神經內鏡對腦組織的損害較小有關。術后試驗組GCS明顯高于對照組，提示神經內鏡血腫清除術可快速緩解患者的精神意識障礙，清除血腫的效果更徹底。在遠期療效方面，觀察組術后GOS以及BI均優于對照組，試驗組患者的預后狀況與術后日常生活能力得到明顯改善。

綜上所述，神經內鏡血腫清除術治療HICH的近期療效與遠期療效均優于立體定向抽吸術，血腫清除效果良好，療效確切，術后并發癥相對較少，患者術后生存狀況改善顯著，值得在臨床上推廣應用。

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（本文編輯：趙麗潔）

Randomized controlled study between neural endoscopic hematoma evacuation surgery and stereotactic aspiration surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage

SHI Hai-ping，ZENG Chun，ZHANG Shi-yuan，DUAN Jia，KANG Dong*
（Department of Neurosurgery，Central Hospital in Suinin g City，Sichuan g Province，Suinin g 629000，China）

ObjectiveTo evaluate the curative effect of neural endoscopic hematoma evacuation surgery and stereotactic aspiration surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage.MethodsOne hundred and twenty cases of hypertensive intracerebral hemorrhage patients in the hospital were randomly divided into experimental group（n＝60）and control group（n＝60），experimental group was given CT-guided neural endoscopic surgery，control group stereotactic aspiration surgery.The curative effect was compared between two groups.ResultsThe hematoma evacuation rate of experimental group was higher than that of control group，the incidence of pulmonary infection of experimental group was significantly lower than that of control group.At 3 d after operation，the average Glasgow coma scale of experimental group was significantly higher than that of control group；Glasgow outcome scale 12 months after surgery and barthel index 3，6，12 months after surgery of experimental group were higher than those of control group（P＜0.05）.ConclusionRecent efficacy and long-term efficacy of endoscopic hematoma evacuation surgery for hypertensive cerebral hemorrhage are superior to those of stereotactic aspiration，which deserves populization in clinic.

intracranial hemorrhage，hypertensive；psychosurgery；treatment outcome

R743.34

A

1007-3205（2015）01-0009-04

2014－08－22；

2014－11－27

國家十二五科技支撐計劃課題（2011BAI08B05）

石海平（1979－），男，四川遂寧人，四川省遂寧市中心醫院主治醫師，醫學碩士，從事神經外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：809900196＠qq.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.004