低溫等離子刀聯(lián)合匹多莫德治療小兒喉乳頭狀瘤的療效分析

岑瑞祥，萬　浪，彭　聰，陳艷丹，袁劍峰

(湖北省黃石市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 黃石 435000)

·論著·

低溫等離子刀聯(lián)合匹多莫德治療小兒喉乳頭狀瘤的療效分析

岑瑞祥，萬浪*，彭聰，陳艷丹，袁劍峰

(湖北省黃石市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 黃石 435000)

[摘要]目的觀察低溫等離子刀聯(lián)合匹多莫德治療小兒喉乳頭狀瘤的臨床效果。方法對小兒喉乳頭狀瘤21例(69例次)完整隨訪病歷資料進行分析。根據(jù)治療方法將患者分為CO2激光切除聯(lián)合匹多莫德組(A組)34例次及低溫等離子聯(lián)合匹多莫德組(B組)35例次。比較2組治療后患兒腫瘤復發(fā)情況及復發(fā)時間。結果2組復發(fā)曲線之間無交叉，具有可比性。A組治療喉乳頭狀瘤后復發(fā)率高于B組(P<0.05) 。A組復發(fā)時間短于B組(P<0.01)。結論低溫等離子刀聯(lián)合匹多莫德治療小兒乳頭狀瘤，能夠有效延長腫物復發(fā)時間，效果較好，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞]喉腫瘤；乳頭狀瘤；激光療法；匹多莫德

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.014

小兒喉乳頭狀瘤，即兒童復發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤，是一種發(fā)生于兒童喉部常見的良性腫瘤,其發(fā)病率為3.6~4.3 /10萬，近年來有增高趨勢。其首發(fā)臨床癥狀一般為聲嘶，隨著腫物的增長，患兒逐漸發(fā)生吸氣性的呼吸困難，若不及時就醫(yī)，嚴重時患兒會發(fā)生喉梗阻窒息而死[1]，其嚴重影響了患兒的成長發(fā)育和身心健康。易反復發(fā)作是該病的特點，常需多次手術治療,這給患兒及其家庭帶來沉重的負擔。目前尚無方法徹底治愈該病，因此使患兒呼吸道通暢，延長腫物的復發(fā)時間是現(xiàn)階段治療的目的[2]。國內有研究認為其發(fā)生與感染人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus,HPV)6、HPV11關系密切[3-4]。有研究[5]發(fā)現(xiàn)增強患兒機體免疫力可提高其緩解率。近年來一些學者將免疫治療應用于喉乳頭狀瘤，取得了較好的療效。低溫等離子刀是目前耳鼻咽喉科治療小兒喉乳頭狀瘤的新技術，我們試用低溫等離子刀聯(lián)合服用匹多莫德治療喉乳頭狀瘤患兒，觀察對比近期療效，旨在尋求該病理想的治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2005—2014年湖北省黃石市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的有完整隨訪資料的喉乳頭狀瘤患兒21例69例次，其中男性13例45例次，女性8例24例次，初始發(fā)病年齡2~7歲，平均(3.44±1.28)歲。組織病理學均確診為鱗狀上皮乳頭狀瘤，電子喉鏡進行檢查發(fā)現(xiàn)其首發(fā)的病變部位：喉部出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)灰白色、淡紅色的顆粒狀腫瘤，其中3例為單發(fā)，呈團塊狀生長于左側或右側聲帶；18例為多發(fā)，以室?guī)А⒙晭А⒑硎壹扒奥?lián)合多見(17例)，生長于聲門下區(qū)較少(1例)。所有患兒首先出現(xiàn)的臨床癥狀為聲音嘶啞，后期出現(xiàn)不同程度的吸氣性呼吸困難。21例患兒全部入院治療，其中進行低溫等離子手術或CO2激光手術≥2次者13例，即總體復發(fā)率為61.90%。2005—2009年選用CO2激光手術聯(lián)合匹多莫德治療患兒；2010—2014年選用低溫等離子刀聯(lián)合匹多莫德治療患兒。7例患兒因呼吸困難進行氣管切開，未氣管切開者14例。排除標準：術前常規(guī)檢查有明顯異常，有其他系統(tǒng)如神經、消化等嚴重疾病，有明顯手術禁忌證和隨訪失聯(lián)的患兒。根據(jù)治療方法分為CO2激光切除聯(lián)合匹多莫德組(A組) 34例次和低溫等離子聯(lián)合匹多莫德組(B組) 35例次。

1.2治療方法所有手術均在氣管插管全麻下進行，插管成功后，先插入支撐喉鏡充分暴露喉腔，使術區(qū)清晰，在顯微鏡下直視下檢查腫瘤侵犯的范圍及生長形態(tài)，確認腫物范圍后使用喉鉗鉗除部分病變組織送病理檢查。A組：再用功率3.5~6.0 W、CO2激光光斑0.1 mm徹底切除乳頭狀瘤，根據(jù)術中所見情況可自行調整激光功率或者調整激光光斑大小，用激光氣化部分乳頭狀瘤，同時用吸引器吸除煙霧，再檢查術區(qū)無出血后術畢；手術過程中注意保護氣管插管的套囊，保護前聯(lián)合防止術后瘢痕粘連，燒灼深度不能超過喉部黏膜下層。B組：再用等離子刀頭對準乳頭狀瘤開始消融，注意消融深度不宜超過喉部黏膜下層，直至病變組織完全被清除；術中術后出血點均使用低溫等離子電凝止血，術后觀察術區(qū)無明顯出血點后術畢。藥物治療：在手術切除乳頭狀瘤后，A、B 2組患兒均口服匹多莫德,0.4 g/次,1次/d,連用60 d。若反復發(fā)作，將其每次治療后發(fā)作時間根據(jù)不同治療方法列入不同的組別。

1.3觀察指標生存分析能較好地評價和比較患者的隨訪資料，近些年來成為醫(yī)學研究的熱門[6]。 本研究隨訪并統(tǒng)計患兒進行CO2激光切除聯(lián)合匹多莫德或低溫等離子切除聯(lián)合匹多莫德治療后復發(fā)時間(以治療后第1天零時開始，單位為1個自然月，即30 d)，復發(fā)事件是指患兒通過治療后出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等一系列臨床癥狀，待通過不同方法治療后再次進入隨訪重新記錄復發(fā)時間作為新的數(shù)據(jù)資料。截訪事件是指隨訪日期結束而患兒尚未復發(fā)作而計入統(tǒng)計。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用生存分析法繪制復發(fā)曲線，采用對數(shù)秩檢驗(long-rank test) 進行復發(fā)曲線間的比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2組復發(fā)時間曲線之間無交叉(圖1)，具有可比性。A組治療喉乳頭狀瘤后復發(fā)率高于B組,B組復發(fā)時間長于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或<0.01) 。見表1，2。

圖12組復發(fā)曲線圖
Figure 1The relapse curve of two groups

表1　2組復發(fā)情況及截尾情況比較Table 1　Comparison of recurrences and interceptors between two groups　(例次,%)

表2　2組喉乳頭狀瘤復發(fā)時間比較Table 1　Comparison of recurrence time between two groups　,月)

3討論

小兒喉乳頭狀瘤，至今尚無防治其復發(fā)的特效治療手段。目前治療方法以手術為主，如支撐喉鏡下CO2激光手術，但療效仍欠佳。蔣振華等[7]采用CO2激光手術切除小兒喉乳頭狀瘤發(fā)現(xiàn)病變的首次復發(fā)時間均在首次術后12個月內，尤其在術后3~6個月內。小兒復發(fā)性喉乳頭狀瘤同感染HPV關系密切，CO2激光燒灼腫瘤后會產生一定量的煙霧，煙霧中含有HPV DNA片段，這可能造成患兒再次感染，從而增加了患兒腫物復發(fā)的概率。

低溫等離子技術是耳鼻咽喉科近年來開展的新技術，自2000年美國食品和藥物管理局批準等離子體低溫射頻消融術應用于臨床后，耳鼻咽喉頭頸外科領域開始大規(guī)模運用，其優(yōu)點是能夠在低溫的環(huán)境下，造成組織凝固性壞死，從而達到切割組織的目的[8]，其減少了對周圍組織的熱損傷，正常組織和目標組織之間的邊界清楚，這與傳統(tǒng)的電刀、激光相比，有效地降低了手術對周圍組織的損傷，從而使患者預后較好。由于低溫等離子射頻可以隨刀頭的形狀改變，這使得手術者可以隨意改變切割腫物的路徑，消除了術區(qū)的視覺死角[9]，如聲帶前端，尤其是可以隨意切除位于前聯(lián)合、喉室處、聲帶上下緣的腫物，使腫物切除更徹底，降低了腫物復發(fā)的可能性。相關研究[10]發(fā)現(xiàn)低溫等離子刀治療小兒喉乳頭狀瘤的復發(fā)時間較激光切除術延長，故低溫等離子治療喉乳頭狀瘤的效果要優(yōu)于CO2激光切除術。

由于喉乳頭狀瘤患兒不能通過手術治愈，患兒年齡越小，發(fā)病越頻繁，但隨著患兒年齡增大免疫力增強后復發(fā)率明顯下降，發(fā)病率在男、女性別之間無差別。本研究中患兒發(fā)病年齡集中于2~7歲，與上述觀點相符，同時患兒體內可能有免疫缺陷。許多學者嘗試在運用手術治療的同時加入輔助性的藥物治療，如謝佳等[11]運用手術同西多福韋治療小兒乳頭狀瘤，取得較好的療效。但每次向患兒喉腔注射西多福韋時需要在全身麻醉下進行，且西多福韋腎毒性較強，嚴重時引起患兒腎衰竭，這增加了患兒的醫(yī)療風險及經濟負擔，致使治療的依從性不高。目前國內對西多福韋的藥物安全性缺乏相關研究。對其他的常用輔助藥物如干擾素，有部分患兒治療期間出現(xiàn)高熱、關節(jié)疼痛等不良反應，難以耐受，療程難以維持，影響了其應用[12]。匹多莫德是一種合成的胸腺二肽結構的新型生物反應調節(jié)劑，國外有研究發(fā)現(xiàn)其能夠提高人體的免疫功能。本研究2組均輔以匹多莫德治療后，A、B 2組平均復發(fā)時間分別為(6.21±0.68)個月和(9.13±0.97)個月，均比蔣振華等[7]、鞠善德等[10]單純運用激光或低溫等離子治療的復發(fā)時間明顯延長，這提示免疫治療輔助手術治療，確實能夠使小兒喉乳頭狀瘤的療效改善，即使腫物復發(fā)時間延長，從而降低了患兒的手術治療次數(shù)，減輕了患兒手術痛苦和患兒家庭的經濟負擔。匹多莫德為口服藥，使用方法簡單，無明顯不良反應，患兒依從性好，值得在臨床上推廣應用。

綜上所述，運用低溫等離子技術聯(lián)合匹多莫得治療小兒喉乳頭狀瘤，較常規(guī)治療方法能更有效地延長復發(fā)時間，其臨床療效較好，值得在臨床上推廣應用。但應注意手術時等離子刀頭與聲帶保持適當距離，以免誤傷正常組織或過度消融。由于本研究樣本數(shù)量不多，故仍需進一步擴大樣本進行研究。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2014-11-19；[修回日期]2014-12-24

[作者簡介]岑瑞祥(1979-)，男，湖北黃石人，湖北省黃石市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事咽喉及頭頸外科疾病診治研究。 *通訊作者。E-mail：phage79@sohu.com

[中圖分類號]R739.65

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)04-0416-03

Efficacy of low-temperature plasma cutter combined with pidotimod on pediatric laryngeal papilloma

CEN Rui-xiang,WAN Lang*,PENG Cong,CHEN Yan-dan,YUAN Jian-feng

(Department of Otolaryngology,Central Hospital of Huangshi City,

Hubei Province,Huangshi 435000,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of low-temperature plasma cutter combined with pidotimod for pediatric laryngeal papilloma.MethodsTwenty-one cases(69 times) of pediatric laryngeal papilloma who had complete follow-up medical records were retrospectively analyzed.According to the treatment method，the patients were divided into CO2laser microsurgery combined with pidotimod(group A,n=34) and low-temperature plasma cutter combined with pidotimod group(group B,n=35).The tumor recurrence and the time to recurrence were compared after treatment between two groups.ResultsThere was no crossing in relapse curve between two groups,which proved comparable.The recurrence rate of group A was significantly higher than that of group B (P<0.05)， the tumor recurrence time of group A was significantly shorter than that of group B(P<0.01).ConclusionLow-temperature plasma cutter combined with pidotimod for pediatric laryngeal papilloma can effectively extend tumor recurrence time and acquire good treatment effect and it is worth promotion in clinical application.

[Key words]laryngeal neoplasms；papilloma；laser therapy；pidotimod