高頻彩色多普勒超聲對膽道閉鎖的診斷價值

2015-12-28 01:28:04劇紅娟王秀麗李英超張彤迪

河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報 2015年7期

劇紅娟，王秀麗，李英超，田　暉，張彤迪*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腹部超聲科，河北石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，河北石家莊 050051；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科，河北石家莊 050000)

高頻彩色多普勒超聲對膽道閉鎖的診斷價值

劇紅娟1，王秀麗2，李英超3，田暉1，張彤迪1*

[摘要]目的探討高頻彩色多普勒超聲在膽道閉鎖診斷中的臨床價值。方法對嬰兒膽道閉鎖組32例、嬰兒肝炎綜合征組30例行高頻彩色多普勒超聲檢查。觀察其膽囊的大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)、肝動脈內(nèi)徑、肝被膜下血流。結(jié)果膽道閉鎖組膽囊長徑平均值為(15.4±7.3) mm，明顯小于肝炎綜合征組的(29.0±6.1) mm(P<0.01)；而膽道閉鎖組肝動脈內(nèi)徑平均值為(2.0±0.4) mm，明顯大于肝炎綜合征組的(1.2±0.4) mm(P<0.01)；以肝動脈內(nèi)徑1.45 mm為臨界點，曲線下面積為0.92，與金標準比較，診斷膽道閉鎖的敏感度、特異度、準確度分別為90.63%、90.00%、90.32%；肝被膜下血流陽性診斷膽道閉鎖的敏感度、特異度、準確度分別為93.75%、90.00%、91.94%。結(jié)論高頻彩色多普勒超聲對膽道閉鎖的早期診斷及鑒別診斷有重要的價值。

[關(guān)鍵詞]膽道閉鎖；超聲檢查；肝動脈內(nèi)徑；肝被膜下血流

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.014

在嬰兒時期，膽道閉鎖和嬰兒肝炎綜合征是引起膽汁瘀積性黃疸的重要原因，但二者的預(yù)后和治療方式截然不同，膽道閉鎖的患兒需早期進行膽道重建，而嬰兒肝炎綜合征的患兒可以通過內(nèi)科治療臨床癥狀改善或者消失,所以兩種疾病的鑒別診斷非常重要。膽道閉鎖的患兒如早期進行肝門空腸吻合術(shù)重建膽道，預(yù)后較好；嬰兒肝炎綜合征的準確診斷可以避免手術(shù)。本研究總結(jié)分析膽道閉鎖和嬰兒肝炎綜合征的高頻彩色多普勒聲像圖特點，旨在為臨床的早期鑒別診斷提供有價值的依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料2009年6月—2014年6月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及術(shù)中肝臟病理結(jié)果診斷膽道閉鎖患兒50例。排除標準：沒有完整超聲聲像圖資料者；失防或死亡者；與全腸外靜脈營養(yǎng)或膿毒癥相關(guān)的嬰兒高膽紅素血癥者。18例患兒因上述標準被排除。最終選擇符合條件的患兒32例，男性18例，女性14例，首次就診日齡19～150 d，平均(57.0±24.3) d，其中25例患兒通過術(shù)中膽道造影得以確診，7例患兒通過術(shù)中探查肝門的解剖結(jié)構(gòu)得到確診。另選取同期在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒內(nèi)科住院并確診的嬰兒肝炎綜合征30例，男性21例，女性9例，就診日齡30～120 d，平均(55.0±21.2) d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準，所有患兒家屬知情并簽署知情同意書。

1.2方法應(yīng)用PhilipsIU22和Siemens Acuson S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，分別配有線陣探頭L12-5(頻率7.5～10 MHz)和9L4(頻率7～8 MHz)。在檢查之前空腹4 h，水合氯醛直腸灌腸進行鎮(zhèn)靜，然后進行常規(guī)超聲檢查，患者仰臥位，右肋下斜切和肋間多切面掃查肝臟、膽囊和肝門部情況：仔細觀察膽囊的形態(tài)結(jié)構(gòu)并測量大小，應(yīng)用高頻超聲測量肝動脈內(nèi)徑時，首先放大肝動脈減少測量誤差，然后從肝動脈前壁的中央量到后壁的中央獲取數(shù)據(jù)。仔細觀察肝被膜下血流情況，調(diào)節(jié)儀器脈沖重復(fù)頻率1 000～1 500 Hz,能量增益率80%～90%，適當(dāng)壁濾波，彩色取樣框高2 cm，寬3～4 cm，彩色取樣框置于肝右前葉被膜下，若肝被膜下持續(xù)出現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)則認為肝被膜下血流陽性[1]。

2結(jié)果

2.1膽囊的大小形態(tài)特點32例膽道閉鎖患兒均進行了超聲檢查：4例(12.5%)術(shù)前超聲在膽囊窩沒有觀察到膽囊，術(shù)中探查亦未發(fā)現(xiàn)；28例(87.5%)在膽囊窩可以觀察到膽囊，其中26例膽囊壁僵硬、形態(tài)不規(guī)則、厚度不均(圖1)，僅有2例發(fā)育尚可。30例嬰兒肝炎綜合征患兒在膽囊窩均可觀察到膽囊，其中3例(10.0%)膽囊體積小而且空虛，臨床考慮為膽汁瘀積性肝炎與膽汁分泌較少有關(guān)，余27例(90.0%)均可觀察到正常的膽囊結(jié)構(gòu)。

圖1膽囊體積小，膽囊壁形態(tài)不規(guī)則

Figure 1Small gallbladder with an irregular margin

2.2膽囊長徑和肝動脈內(nèi)徑比較膽道閉鎖組膽囊長徑明顯小于嬰兒肝炎綜合征組(P<0.01)，而膽道閉鎖組肝動脈內(nèi)徑明顯大于嬰兒肝炎綜合征組(P<0.01)，見表1。

2.3膽道閉鎖肝動脈內(nèi)徑最佳診斷臨界點的確定膽道閉鎖最終診斷依據(jù)術(shù)中膽道造影、術(shù)中探查、肝組織病理；嬰兒肝炎綜合征診斷標準采取第七屆全國小兒肝病會討論通過的嬰兒肝炎綜合征的診斷標準[2]為金標準。AUC為0.920時，其標準誤為0.037，95%可信區(qū)間為0.847～0.993，取約登指數(shù)最大時所對應(yīng)的肝動脈內(nèi)徑作為臨界值，確定肝動脈內(nèi)徑為1.45 mm為最佳診斷臨界點，與金標準比較，診斷膽道閉鎖的敏感度、特異度、準確度分別為90.63%、90.00%、90.32%,見表2，圖2。

表12組膽囊長徑和肝動脈內(nèi)徑比較

Table 1Comparison in length of gallbladder and hepatic

arterial diameter between two groups

組別例數(shù)膽囊長徑肝動脈內(nèi)徑膽道閉鎖 3215.4±7.32.0±0.4嬰兒肝炎綜合征3029.0±6.11.2±0.4t 7.7527.763P 0.0000.000

表2　肝動脈內(nèi)徑對膽道閉鎖的診斷價值

圖2　肝動脈內(nèi)徑的ROC曲線圖

Figure 2ROC curve of hepatic artery diameter

2.4肝被膜下血流陽性膽道閉鎖組32例中30例(93.0%)肝被膜下血流陽性(圖3)，而嬰兒肝炎綜合征組30例中僅3例(10.0%)肝被膜下血流陽性，與金標準比較，肝被膜下血流陽性診斷膽道閉鎖的敏感度、特異度、準確度分別為93.75%、90.00%、91.94%，見表3。

表3　肝被膜下血流對膽道閉鎖的診斷價值

圖3膽道閉鎖患兒肝被膜下血流

Figure 3Hepatic subcapsular flow in biliary atresia patient

3討論

膽道閉鎖是一種新生兒特發(fā)性膽汁瘀積性疾病，以肝內(nèi)外膽管進行性炎癥、纖維化為特征，最終肝硬化并導(dǎo)致死亡[3-4]。早期診斷和手術(shù)時機的選擇與患者的預(yù)后密切相關(guān)。往往術(shù)前區(qū)分診斷膽道閉鎖和非膽道閉鎖是非常困難的，特別是當(dāng)血清結(jié)合膽紅素上升時。目前術(shù)前診斷膽道閉鎖的影像學(xué)診斷方法為肝膽核素顯像和高頻彩色多普勒超聲，但是肝膽核素顯像存在假陽性，因為在部分嬰兒肝炎綜合征患兒中，由于膽管炎或膽汁瘀積致使膽汁排出受阻而出現(xiàn)這種顯像，容易被誤診為膽道閉鎖。高頻彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)的檢查方法，可以清晰地觀察肝門部的解剖結(jié)構(gòu)，且具有非侵入性、重復(fù)性強、費用低于其他影像學(xué)檢查以及易被患兒和家屬接受的優(yōu)點。隨著超聲儀器的改善以及探頭頻率的提高，可以獲得更加清晰的圖像[5]，超聲或許成為診斷膽道閉鎖的首選方法。

確診膽道閉鎖是基于術(shù)中看到肝門的解剖結(jié)構(gòu)或者術(shù)中的膽道造影[6]。本研究中2例膽道閉鎖患兒進行了肝門空腸吻合術(shù)，術(shù)后1例血清膽紅素水平降至正常范圍(目前仍在隨訪中)，另1例在術(shù)后2個月出現(xiàn)了膽管炎，血清膽紅素持續(xù)上升，家屬放棄治療自動出院。對于不明原因的嬰幼兒黃疸，除了常規(guī)觀察膽囊的大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)，還應(yīng)仔細觀察肝動脈的內(nèi)徑。Kim 等[7]報道，以肝動脈內(nèi)徑1.5 mm為界點值，診斷膽道閉鎖的敏感度為92%，特異度為87%，準確度為89%。本研究以肝動脈內(nèi)徑1.45 mm為界點值，診斷膽道閉鎖的敏感度、特異度、準確度分別為90.63%、90.00%、90.32%。與文獻報道略有差異，可能與人種或樣本量少有關(guān)，有待進一步擴大樣本量后再進行探討。肝動脈的測量存在局限性，盡管本研究所采用的超聲設(shè)備先進，能夠測量微米級的結(jié)構(gòu)，但是肝動脈內(nèi)徑非常小，存在測量誤差，所以在測量肝動脈時盡量使用放大鍵以減少測量誤差。膽道閉鎖患兒肝動脈增寬是一種代償機制，可能與改善膽樹的血供有關(guān)[8-10]。本研究中，2例膽道閉鎖患兒肝動脈內(nèi)徑分別約1.2 mm、1.4 mm，并沒有明顯的增寬，但在肝十二直腸韌帶旁均出現(xiàn)多枚腫大淋巴結(jié)，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)膽總管為實性條索樣，其與膽道閉鎖關(guān)系有待進一步研究。

膽道閉鎖患兒在肝被膜下出現(xiàn)擴張的肝動脈，所以在聲像圖上表現(xiàn)為肝被膜下血流陽性。本研究肝被膜下血流陽性診斷膽道閉鎖的敏感度、特異度、準確度分別為93.75%、90.00%、91.94%。張杰等[11]通過對50例非感染性膽汁瘀積性肝病的黃疸患兒進行分析，認為肝被膜下血流陽性診斷膽道閉鎖的敏感度、特異度分別為95.0%、93.0%。雖然研究結(jié)果略有差異，但均提示肝被膜下血流陽性對膽道閉鎖診斷有較高的敏感度和特異度，在日常工作中應(yīng)充分利用這一指標。以往的研究中認為肝門區(qū)纖維塊對膽道閉鎖有較高的診斷價值，但在本研究中，7例(21.9%)膽道閉鎖患兒中超聲掃查發(fā)現(xiàn)肝門區(qū)纖維塊，手術(shù)證實；8例(25.0%)未發(fā)現(xiàn)纖維，術(shù)中探查亦未發(fā)現(xiàn)；17例(53.1%)誤診，可能是超聲檢查者對纖維塊的認識不足，未能識別。

膽道閉鎖的超聲聲像圖特點如下：膽囊體積小、膽囊壁僵硬形態(tài)不規(guī)則，或膽囊窩沒有膽囊；肝動脈內(nèi)徑增寬；肝被膜下血流陽性。如果發(fā)現(xiàn)上述情況，檢查者應(yīng)高度警惕該患兒是否存在膽道閉鎖，需要和其他的一些間接指標綜合判斷。

總之，高頻彩色多普勒超聲對膽道閉鎖的早期診斷和鑒別診斷有重要的價值。

[參考文獻]

[1]El-Guindi MA,Sira MM,Konsowa HA,et al.Value of hepatic subcapsular flow by color Doppler ultrasonography in the diagnosis of biliary atresia[J]. J Gastroenterol Hepatol,2013,28(5):867-872.

[2]朱啟镕,王曉紅,王建設(shè).嬰兒肝病綜合征診治修訂方案[J].中華傳染病雜志，2004,22(5):357.

[3]Hartley JL,Davenport M,Kelly DA.Biliary atresia[J].Lancet,2009,374(9702):1704-1713.

[4]劉艷，黃志華，徐三清,等.肝組織病理學(xué)檢查在嬰兒膽汁淤積癥鑒別診斷中的價值[J].世界華人消化雜志 2012,20(23):2200-2204.

[5]李軍,劉文,蘆桂林,等.ARFI技術(shù)評價肝纖維化的應(yīng)用研究[J].石河子大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2013,31(5):618-622.

[6]Fischler B,Svensson JF,Nemeth A.Early cytomegalovirus infection and the long-term outcome of biliary atresia[J].Acta Paediatr，2009,98(10):1600-1602.

[7]Kim WS,Cheon JE,Youn BJ,et al.Hepatic arterial diameter measured with US:adjunct for US diagnosis of biliary atresia[J].Radiology，2007,245(2):549-555.

[8]Kasai M.Advances in treatment of biliary atresia[J].Jpn J Surg，1983,13(4):265-276.

[9]Balistreri WF,Grand R,Hoofnagle JH,et al.Biliary atresia:current concepts and research directions.Summary of a symposium[J].Hepatology，1996,23(6):1682-1692.

[10]Caton AR,Druschel CM,McNutt LA.The epidemiology of extrahepatic biliary atresia in New York State,1983-98[J].Paediatr Perinat Epidemiol，2004,18(2):97-105.

[11]張杰,陳文娟,何靜波,等.超聲肝包膜下血流在嬰兒膽道閉鎖中的診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2003,24(9):635-638. MA,Sira MM,Konsowa HA,et al.Value of hepatic subcapsular flow by color Doppler ultrasonography in the diagnosis of biliary atresia[J]. J Gastroenterol Hepatol,2013,28(5):867-872.