系統性康復干預在腫瘤肩關節置換術患者中的應用

褚彥青，許建發，郭　鵬，王　進，李淑軍，馮和林*

(1.河北醫科大學第四醫院手術室，河北 石家莊 050011；2.河北醫科大學第四醫院骨科，河北 石家莊 050011)

系統性康復干預在腫瘤肩關節置換術患者中的應用

褚彥青1，許建發2，郭鵬2，王進2，李淑軍1，馮和林2*

(1.河北醫科大學第四醫院手術室，河北 石家莊 050011；2.河北醫科大學第四醫院骨科，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的探討系統性康復訓練對腫瘤肩關節置換術患者術后康復的影響。方法選擇收治并獲隨訪的行肱骨近段瘤段骨切除、人工肩關節置換術患者24例，均接受系統性的康復干預且患者均積極配合。結果術后3個月及1年時肩關節主動活動度明顯改善(P<0.05)。術后3個月及1年患者的Constant-Murley評分較術前明顯增加，視覺模擬評分較術前明顯降低(P<0.05)。24例患者中，1例術后10個月因腫瘤復發截肢，1例術后11個月死于全身多器官衰竭。結論系統性康復干預可以幫助患者樹立康復信心，是保證手術成功、促進肩關節功能恢復的關鍵。

[關鍵詞]骨腫瘤；關節成形術，置換；康復護理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.010

肱骨近端是骨原發惡性腫瘤及轉移瘤的常見部位，嚴重影響肩關節的功能。既往多采取肩胛帶等截肢手術，創傷較大，導致患肢及患側手的功能完全缺失，給患者心理及生理上造成巨大傷害[1]。近年來，隨著手術技術、器械、化療及靶向藥物的進步，使瘤段骨切除、人工肩關節置換術等保肢手術成為可能。術后人工肩關節功能是否能達到預期的臨床效果，除了術者精湛的手術技術外，術前及術后系統性的康復訓練對關節功能恢復至關重要。本研究選取行肱骨近段瘤段骨切除、人工肩關節置換術治療的患者24例，結合文獻報道，探討系統康復干預對腫瘤肩關節置換術患者術后康復的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年6月—2013年6月我院收治的肱骨近端腫瘤患者24例，男性14例，女性10例，年齡22～68歲，平均(58.6±6.8)歲。病灶部位：肱骨頭4例，肱骨近端12例，肱骨近1/3段8例。

1.2入選和排除標準入選標準：①肱骨近端腫瘤可行肩關節置換術治療；②術前或術后經病理診斷均為肱骨近端惡性腫瘤；③腫瘤原單發于一側肩關節，無其他部位腫瘤及腫瘤轉移患者；④患者精神、體能等一般情況可，預計生存期大于6個月。排除標準：①既往有肩關節手術史、肩關節解剖有明顯異常的患者；②有手術禁忌證患者；③合并其他骨折或損傷影響早期康復者；④行急診手術者；⑤患者意識模糊或喪失，或由于其他原因無法交流的患者。

1.3診斷和治療4例患者行關節外切除，20例患者行關節內切除。術前或術后病理診斷為骨肉瘤10例，軟骨肉瘤3例，侵襲性骨巨細胞瘤4例，尤文氏肉瘤2例，肺癌肱骨轉移3例，乳腺癌肱骨轉移2例。其中骨肉瘤及尤文氏肉瘤患者術前術后接受新輔助化療。術中根據腫瘤的惡性程度在病灶遠端2～4 cm截骨，且要切除反應區1～2 cm軟組織。手術由同一組醫生完成，術后由同一組護理及康復治療人員指導康復訓練。

1.4術前護理

1.4.1人性化的就醫環境安排環境較溫馨的病房，為患者提供報刊、康復手冊、輪椅及椅子等物品。病房有固定責任護理人員，護理人員應以體貼的語言溫馨服務患者。尊重、關心患者，努力營造出以患者為中心的人性化環境，讓患者感到溫暖。

1.4.2心理護理患者得知確診惡性腫瘤后一般會首先產生悲觀、厭世的情緒，但由于本身強烈的求生欲望，患者會通過網絡或周圍環境獲取大量、雜亂的有關本身疾病的知識。患者面對疾病的復雜情感及自身知識的不系統性會使患者產生煩躁、焦慮甚至不信任等心理問題[2]。對于患者的心理問題，應該采用溝通、引導等方法進行術前心理康復指導，使患者明白不良情緒的危害。向患者詳細講述該腫瘤研究的最新進展，將手術過程、康復訓練及術后進一步治療方案等與患者進行溝通。還可以讓接受手術已康復的患者講述自己的康復經驗，幫助患者樹立康復的信心，同時做好患者家屬工作，讓患者家屬多開導、關心患者。通過術前心理護理，在患者、家屬及醫護人員之間形成信任的關系，讓患者感覺到周圍所有人和他一起在與疾病戰斗。另外，術前還應利用健側上肢指導患者正確使用前臂吊帶及進行適度的練習和必須的日常活動。

1.5術后康復護理

1.5.1術后病情觀察術中需切除瘤段骨及部分軟組織，手術創傷較大，出血較多，術后可能出現切口出血，需嚴密觀察患者切口滲血及引流情況，如出現切口滲血較多，且8 h引流液>300 mL，為新鮮出血，需及時報告主管醫生，必要時可行切口切開探查、止血。術后給予一級護理，給予心電、血氧監測，觀察患者的意識、呼吸、脈搏、血壓及血氧飽和度等生命體征變化，定期復查血常規、肝腎功能、電解質及D-二聚體等指標，計24 h出入量，觀察患者尿量及性狀變化。另外，應觀察患肢有無蒼白、發冷及麻木等癥狀，觸摸患側橈動脈搏動。

1.5.2術后體位該手術一般使用全身麻醉，麻醉清醒前患者應去枕平臥位，頭偏向一側，患側肩關節保持中立位，前臂吊帶固定患肢，置于60～70 °外展和10～15 °外旋位。術后6 h，待患者麻醉清醒后可取半坐臥位，肩關節呈外展中立位，上臂下垂，肘關節屈曲呈90°，前臂置于胸前。術后禁忌患者患側臥位，該臥位方式可能導致置換的人工假體受壓，形成杠桿作用，導致肩關節脫位。

1.5.3術后康復鍛煉術后第1天，進行掌指關節及肘關節功能鍛煉。盡力握拳或應用握力器，延續10 s，繼而過伸掌指關節，延續10 s，10 min/次，10次/d。在護理人員幫助下，最大限度的進行患側肘關節屈伸功能鍛煉，10 min/次，3次/d；可對應進行適度健側肘關節功能鍛煉。術后第3天，囑患者下地行走，并被動進行肩關節鍛煉，但活動范圍應控制在15 °內，10次/d。也可采用連續被動活動進行肩關節被動屈曲，自15 °開始，增加5 °/d。同時手肘關節活動增加到15次/d。術后7 d，患者取臥位，肩關節被動行外展、內收鍛煉，自10 °開始，增加3 °/d。術后14 d，在40 °范圍內被動行患側肩關節屈伸、內收及外展鍛煉。可指導患者行懸擺鍛煉，患者患臂下垂，持木棍在地上進行順向或逆向畫圈鍛煉，并逐步增加圓圈半徑。術后21 d，進行等長功能鍛煉，以墻壁為阻力，進行等長收縮，進行內外旋肌群鍛煉。術后8～10周可進行肩關節主動內收、外展、后伸及內外旋轉活動。術后14周可進行肩關節牽拉及抗阻力訓練。術后康復一般持續到術后20周左右。另外，術后康復訓練必須由固定責任護士完成，護士長可定期評價患者對康復訓練的掌握程度及肩關節功能恢復狀態，確保康復干預得到有效、具體的執行。

1.6預防并發癥護理

1.6.1預防肩關節不穩相對于常規人工肩關節置換術而言，肱骨近段瘤段骨切除，人工腫瘤肩關節置換術創傷更大。其中關節內切除范圍包括肱骨中上段及肱骨頭、肩關節囊、覆蓋至肩胛盂邊緣的肩袖及部分三角肌；而關節外切除還包括肩關節盂、鎖骨外側1/3及部分三角肌等結構[3]。術中雖然進行功能重建及軟組織覆蓋，但其力量及穩定性明顯減弱，導致關節不穩。為了避免出現術后肩關節脫位，術中安裝假體時應保持30～40 °后傾角，以骨水泥固定假體，重建已經切斷的肌肉，并以人工補片進行肩關節囊重建，穩定肩關節。術后禁忌患者患側臥位。

1.6.2預防感染感染是肩關節置換術最嚴重的并發癥，一旦感染，將嚴重影響患者預后，甚至可能需要取出假體。根據患者情況，術前30 min可預防性輸注抗生素，術中嚴格無菌操作，術后保持敷料清潔、干燥，引流管通暢，可術后24～48 h應用抗生素行抗感染治療[4]。術后指導患者正確進行深呼吸及咳痰鍛煉，囑患者加強飲食，提高自身免疫力。

1.6.3減輕化療并發癥部分患者可能需要接受術前及術后化療控制全身腫瘤的進展。化療藥物可能會導致骨髓抑制、肝腎功能受損、心功能受損、電解質紊亂及腹痛、腹瀉、惡性嘔吐等胃腸道反應[5]。應根據化療藥物的種類及不良反應進行提前干預，以降低化療不良反應。患者一旦出現化療不良反應，應積極給予治療。

1.7評定方法分別于術前、術后3個月及1年時對患者的術后康復情況進行評定。采用Constant-Murley評分[6]評估肩關節的整體功能；Constant-Murley評分系統包括主觀評價指標疼痛(15分)和功能活動(20分)2個子量表，以及肌力(25分)和肩關節活動度(40分)2個子量表；分數越高肩關節功能越好。采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估肩關節疼痛程度。并詳細記錄肩關節活動度的變化。

2結果

1例25歲男性骨肉瘤患者于術后10個月因復發截肢，1例60歲男性肺癌患者于術后11個月死于全身多器官衰竭，余患者均完成系統性康復訓練，其隨訪期間患者未出現感染及肩關節脫位等并發癥。

2.1關節活動度比較術后3個月至1年時肩關節主動活動度明顯改善，肩關節前屈上舉、后伸、外展上舉、內收、外旋、內旋活動度均較術前明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2各項評分比較術后3個月及1年時患者的Constant-Murley評分平均較術前明顯增加，術后1年又較術后3個月明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3個月及1年時患者的VAS評分較術前明顯下降，術后1年又較術后3個月明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1術前術后肩關節活動度比較

Table 1Comparison in active activity degree of shoulder after operation

評定時間例數關節活動度前屈上舉后伸外展上舉內收外旋內旋術前 2432.15±10.3815.86±7.5830.38±9.1519.38±9.568.53±7.0319.55±8.75術后3個月2485.56±11.22*32.35±9.22*80.46±10.55*33.92±5.98*21.85±8.35*37.98±7.28*術后1年 22120.35±20.25*#39.38±7.23*#110.35±18.33*#40.33±7.55*#38.78±15.33*#60.35±6.36*#F 218.65751.945219.47943.56745.933167.316P 0.0000.0000.0000.0000.0000.000

*P<0.05與術前比較　#P<0.05與術后3個月比較(q檢驗)

*P<0.05與術前比較#P<0.05與術后3個月比較(q檢驗)

3討論

對于肱骨近端腫瘤，人工肩關節置換術主要包括肱骨近端及周圍軟組織切除、人工假體植入及軟組織覆蓋等，創傷較大，術后若不早期進行功能鍛煉，可能會導致關節囊及韌帶發生粘連，嚴重影響患者關節功能的恢復，因此術后早期系統性康復訓練至關重要[7-9]。本研究結果顯示，患者均接受早期系統化康復干預，術前、術后3個月及術后1年的Constant-Murley評分和VAS評分差異均有統計學意義(P<0.05)。表明早期系統化康復干預可以促進軟組織修復，避免患者出現肌肉萎縮、關節僵硬，盡快恢復患者患肢功能，提高患者生活質量。但在患者早期進行患肢功能鍛煉時，不要過分追求患肢力量的恢復，應把恢復肩關節最大化的被動運動放在首位，因為隨著患者體能及體力的恢復，患肢的力量會逐漸增加。如果患肢早期未進行最大化的被動運動，術后就可能出現軟組織攣縮、關節僵硬，難以再增加肩關節的活動范圍。本研究詳細記錄了患者各個階段肩關節活動度，并進行了詳細比較，顯示術后1年肩關節活動度改善最為明顯。

李東霞等[10-11]認為肩關節置換術后三角肌及肩袖的創傷愈合需要6周，6周后可行患肢主動鍛煉。但對于肱骨近段瘤段骨切除、人工肩關節置換術患者，手術創傷較大，可適當推遲進行患肢主動功能鍛煉的時間。本研究對于行關節內切除的患者于術后8周進行患肢主動功能鍛煉，而對行關節外切除的患者于術后10周進行患肢主動功能鍛煉。因為患肢過早進行主動功能鍛煉會影響軟組織的愈合，也會影響骨、軟組織與假體表面微孔表面涂層的固定，使假體與軟組織之間形成滑囊，影響肩關節的穩定。

目前，雖然對于肩關節置換術后的康復干預尚沒有統一的標準，但一個系統完善且可以有效執行的康復護理計劃對于肱骨近段腫瘤切除、人工腫瘤肩關節置換患者來說是極其重要的。醫護人員、患者及其家屬均應積極參加到系統性康復干預計劃之中。術前的康復干預及心理輔導可以幫助患者緩解入院時焦慮、緊張的情緒，增加康復信心；而術后規范、有效的術后康復干預可以進一步促進肩關節功能恢復，增加患者滿意度，提高患者生活質量。

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(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號]R687.42

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)07-0779-04

Application of systematic rehabilitation intervention in tumor patients with shoulder arthroplasty

CHU Yan-qing1,XU Jian-fa2,GUO Peng2,WANG Jin2,LI Shu-jun1,FENG He-lin2*

(1.Department of Operation，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China;

2.Department of Orthopedics,the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China)

[Abstract]ObjectiveTo discuss the influence of systematic rehabilitation intervention on tumor patients with shoulder arthroplasty.MethodsThe study included 24 tumor patients who accepted shoulder arthroplasty in the hospital.All patients received systematic rehabilitation intervention and actively cooperated with rehabilitation.ResultsActive activity of the shoulder significantly improved 3 months and 1 year after the operation(P<0.05),Constant-Murley score was significantly higher,but Visual Analogue Scale score was significantly lower after operation as compared with before operation.In 24 patients,1 case was amputated because of recurrence 10 months after the operation,and 1 case died of systemic multiple organ failure 11 months after the operation.ConclusionPreoperative and postoperative rehabilitation nursing can help patients establish the rehabilitation confidence,which is a guarantee of successful operation,and it can promote the recovery of shoulder joint function as well.

[Key words]bone neoplasms；arthroplasty,replacement；rehabilitation nursing