微創開顱手術治療基底節腦出血的療效分析

微創開顱手術治療基底節腦出血的療效分析

李樹祥王景春崔杰賈濟喬柏林王啟華

河北唐山市豐潤區人民醫院腦外一科唐山064000

【關鍵詞】基底節；腦出血；小骨窗；微創；神經功能

【中圖分類號】R743.34

腦出血是臨床常見的一種腦血管危急重癥，病死率以及致殘率極高。腦出血好發于基底節部位，約占腦出血的60%左右[1]。外科治療基底節腦出血的臨床效果與選擇何種手術方式具有顯著相關性[2]。手術治療基底節腦出血可分為大骨瓣和小骨窗開顱手術2類，其治療利弊一直是神經外科領域爭論探討的焦點[3]。本研究抽選150例基底節腦出血患者，分別采用大骨瓣和微創(小骨窗)開顱手術治療，以探討兩種術式治療基底節腦出血的療效價值，為臨床合理選擇術式提供指導，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取我院2012-04—2013-12收治的150例基底節腦出血患者為研究對象。均無嚴重基礎性疾病，排除存在手術禁忌證者。采用隨機分層法分為對照組和觀察組各75例，對照組男42例，女33例；年齡45～76歲，平均(66.5±8.7)歲；平均腦出血量 (61.3±7.5)mL；術前GOS評分平均(8.15±1.07)分。觀察組男35例，女40例；年齡44～73歲，平均(67.8±8.6)歲；平均腦出血量 (61.5±7.8)mL，術前GOS評分平均(8.17±1.04)分；2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組術前均給予甘露醇降顱內壓、糾正水電失衡、降壓、保持呼吸通暢等常規對癥處理。對照組行大骨瓣開顱手術，采用氣管插管和靜脈復合麻醉，根據病人術前的影像學檢查資料，取血腫中心位置作為治療靶點，于耳前發髻內逐漸擴至顳部位置的額前開口，取距患者血腫皮層最淺的部位進行切開，順著穿刺隧道進入血腫腔，清除腔內全部或大部分血塊，注意保護血腫壁不受損傷，術后放置引流管引流。

觀察組麻醉方式同對照組，根據病人術前影像學檢查資料，同樣取血腫中心位置作為治療靶點，于外側裂投影線顳部4～5 cm位置作為手術開口，鉆孔后采用銑刀作一個3 cm×3 cm大小的骨窗，然后剪開硬腦膜，使部分組織液得以釋放，顱內壓緩解后再予以鏡下操作，做一個1 cm大小的皮質切口，鏡下清除血腫。清除血腫只在血腫腔內進行，不可勉強清除與血腫周圍腦組織粘連較緊的血塊，以免引起出血，出血后使用雙極電凝止血，結合病人實際情況置入留置管。

1.3觀察指標入院時根據神經功能(NIHSS)評分標準進行NIHSS評分；統計2組患者的復發率、病死率、術后并發癥發生率、住院時間；隨訪6個月，采用GOS評分[4]判斷患者遠期預后情況：Ⅳ～Ⅴ級：患者恢復良好或者是僅有輕度殘疾；Ⅱ～Ⅲ級：患者遺留嚴重殘疾或者是已處于植物人狀態；Ⅰ級：死亡。

2結果

2.12組住院時間及NIHSS評分比較 2組入院時及2周后NIHSS評分比較差異無統計學意義；觀察組住院時間明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1　2組住院時間及NIHSS評分比較　

2.22組隨訪6個月比較觀察組GOS評分Ⅳ～Ⅴ級明顯高于對照組，2組術后復發率、病死率無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組隨訪6個月GOS評分、復發率、

2.32組術后并發癥比較觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3　2組術后并發癥比較　[ n(%)]

注：與對照組比較，χ2=15.5400，△P<0.0001

3討論

腦出血是臨床常見的一種腦血管危急重癥[5]。據相關數據統計，60%～70%高血壓腦出血發生在基底節部位，致殘、致死率均極高。腦出血的治療關鍵是徹底有效清除血腫，防止血腫持續壓迫腦組織，有效緩解顱內高壓狀態，預防再次發生腦出血，減輕腦組織水腫以及出現繼發性腦損害，打破惡性循環。因此，選擇何種手術方式清除血腫對于腦出血的治療至關重要。近年來，治療腦出血傳統上多采用大骨瓣開顱清除術，但是由于其手術創傷大，病人預后效果往往不佳。目前，微創手術為腦出血的臨床治療開辟了一種新途徑。傳統的開顱手術在緩解顱內高壓方面優于小骨窗微創開顱術，筆者認為，對于大量出血或病情進展迅速的病人，采用微創手術很難達到挽救患者生命的治療目的，但大骨瓣開顱因手術時間長、對腦組織創傷大、病人腦組織反應重等原因，不利于病人術后康復，術后病死率、高達28%～48。

采用小骨窗開顱微創手術治療腦出血具有以下優點：(1)手術操作簡便，對病人的創傷小，手術耗時時間短，有利于病人術后恢復；(2)血腫清除徹底，能有效降低顱內壓，止血效果顯著；(3)因取小骨窗手術，術后無需再次進行顱骨修補。其與傳統大骨瓣手術比較，正常腦組織能夠得以受到最大限度地保護，病人術后并發癥少，有利于術后功能恢復，可彌補顱內高壓降低效果不充分和手術對腦組織損傷大等缺陷。基底節區腦出血易拉緊側裂血管，如果手術過程中強行采取側裂入路，易引起側裂血管地損傷而導致出血，造成止血困難，若反復采用電凝止血，增加術后并發癥風險。

本文結果表明，小骨窗開顱微創術治療腦出血，雖然在NIHSS評分、復發率、病死率方面與大骨瓣手術比較無顯著性差異，但小骨窗術后并發癥發生率、住院時間均明顯低于對照組，遠期療效明顯優于對照組。由此可見，小骨窗開顱術既具有手術創傷小的優點，同時又兼顧了傳統大骨瓣術血腫清除徹底、止血效果顯著的特點，又避免了傳統手術創傷大、病人耐受性低的缺點，利于降低術后并發癥，縮短住院時間，提高遠期生活質量，值得臨床推廣應用。

參考文獻4

[1]李恩,崔丙周.外科治療基底節區高血壓腦出血56例分析[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(7):63-64.

[2]Kwon HG,Chol BY,Chang CH,et al. Recovery of an injured corticospinal tract during a critical period in a patient with intracerebral hemorrhage[J]. Neuro Rehabilitation,2013,32(1):27-32.

[3]陸珊珊,陳東亮,陳承英,等.超早期小翼點切口鎖孔經側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的觀察和護理[J].國際護理學雜志,2012,31(11): 2 051-2 053.

[4]韋廷求.經側裂-島葉顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的療效分析[J].中國醫藥導報,2013,10(7):62-63.

[5]盛慶瑜.超早期顯微手術治療高血壓基底節區腦出血患者的護理[J].中國實用護理雜志,2012,28(17):29-30.

(收稿2014-09-24)