不同治療方法對(duì)肱骨干骨折并橈神經(jīng)損傷的療效分析

不同治療方法對(duì)肱骨干骨折并橈神經(jīng)損傷的療效分析

白晨平1)龐悅平2)

1)鄭州市骨科醫(yī)院鄭州4500002)河南永城市人民醫(yī)院永城476600

【關(guān)鍵詞】肱骨干骨折；橈神經(jīng)損傷；神經(jīng)探查術(shù)；保守治療

【中圖分類號(hào)】R683.4

肱骨干骨折是臨床骨科常見損傷。橈神經(jīng)在肱骨中下1/3處沿橈神經(jīng)溝貼近骨干向下走形，因而發(fā)生在此段的肱骨骨折易導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率為11%～12%。目前，對(duì)于此類損傷的治療方式選擇尚存在一定爭議，筆者對(duì)我院部分合并橈神經(jīng)損傷的肱骨干骨折患者進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2012-03—2014-12收住我院的92例肱骨干骨折患者的臨床資料，均合并骨折同側(cè)橈神經(jīng)損傷。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)患者及其家屬知情同意；(2)存在垂腕、垂指、垂拇畸形掌指關(guān)節(jié)伸直障礙等橈神經(jīng)損傷癥狀；(3)單側(cè)肱骨干骨折，年齡18～60歲；(4)受傷至治療時(shí)間1周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患肢既往外傷史；(2)合并脊髓空洞癥、頸椎病以及周圍神經(jīng)病變等影響神經(jīng)功能評(píng)估的疾病；(3)存在精神障礙，治療、隨訪依從性差。男58例，女34例；骨折部位：左側(cè)41例，右側(cè)51例；致傷原因：車禍傷29例，高處跌落21例，摔傷19例，重物砸傷12例，機(jī)器絞傷7例，其他4例。依據(jù)治療方案的不同分為對(duì)照組47例，給予保守治療；研究組45例，實(shí)施早期神經(jīng)探查術(shù)治療。2組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組：采取橈神經(jīng)保守治療，其中石膏或夾板固定26例：采用標(biāo)準(zhǔn)的懸垂石膏，依靠石膏自身的重量進(jìn)行骨折牽引，達(dá)到并維持復(fù)位。每周拍攝X線片，及時(shí)矯正成角或分離畸形。在傷后1～2周，患肢腫脹消退、疼痛減輕后更換為夾板固定。外固定支架固定5例，逆行髓內(nèi)釘固定4例，順行髓內(nèi)釘固定12例，具體操作依據(jù)骨折治療AO原則實(shí)施。

1.2.2研究組：給予早期橈神經(jīng)探查清理術(shù)、骨折鋼板螺釘內(nèi)固定治療：骨折處清創(chuàng)，斷端復(fù)位，鋼板螺釘內(nèi)固定。然后行橈神經(jīng)游離、探查，術(shù)中根據(jù)橈神經(jīng)探查情況實(shí)施相應(yīng)處理：對(duì)于橈神經(jīng)斷裂、外膜下淤血者，在減壓處理后，斷端給予無張力吻合；若橈神經(jīng)外膜完整，可僅行神經(jīng)松解術(shù)治療，同時(shí)對(duì)粘連處進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理。手術(shù)嚴(yán)格參照AO原則進(jìn)行，盡量減少橈神經(jīng)剝離，防止傷及神經(jīng)引起繼發(fā)損傷。

1.3觀察指標(biāo)患者均給予門診或電話隨訪6～12個(gè)月，觀察2組二次手術(shù)、神經(jīng)功能恢復(fù)情況以及恢復(fù)時(shí)間等相關(guān)臨床指標(biāo)。

1.4神經(jīng)功能評(píng)定神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)制定的橈神經(jīng)修復(fù)后功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]，神經(jīng)功能完全恢復(fù)：患肢橈神經(jīng)支配區(qū)域感覺完全恢復(fù)，指伸肌力5級(jí)；部分恢復(fù)：橈神經(jīng)支配區(qū)域感覺較對(duì)側(cè)減退，伸指肌力<5級(jí)；未恢復(fù)：橈神經(jīng)功能較治療前無明顯改善。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所采集數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用四格表卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

研究組手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)斷裂2例(4.4%)，神經(jīng)挫傷21例(46.7%)； 2組二次手術(shù)率、神經(jīng)功能完全恢復(fù)率以及恢復(fù)時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表1。

表1　2組相關(guān)治療指標(biāo)比較　[ n(%)]

3討論

3.1橈神經(jīng)損傷特點(diǎn)橈神經(jīng)損傷是臨床肱骨干骨折較為多見的并發(fā)癥。橈神經(jīng)由C5～8以及T1的前支組成，隨肱深動(dòng)脈向外下走行，在肱骨中段沿橈神經(jīng)溝由背側(cè)向外下，緊貼肱骨。另一方面，橈神經(jīng)在穿過外側(cè)肌間隔時(shí)被肌肉腱膜包裹，位置固定。因此，在發(fā)生肱骨干中下段骨折時(shí)，極易導(dǎo)致橈神經(jīng)受到損傷，而由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，肱骨干骨折易發(fā)生于中下部[5]，本例92例患者肱骨干骨折均發(fā)生在中下段。在橈神經(jīng)損傷后如不給予合理處理，則對(duì)肱骨干功能以及神經(jīng)功能的恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[6]。

由于橈神經(jīng)為混合神經(jīng)，因此，在其損傷后，可出現(xiàn)支配區(qū)域的運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，且上述感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙程度因神經(jīng)損傷程度而異。在損傷早期，患者主要表現(xiàn)為相關(guān)支配區(qū)域的感覺障礙，如拇指、示指、中指以及手背橈側(cè)半感覺麻木，前臂后側(cè)感覺障礙。運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)比較明顯，外側(cè)肌間隔處橈神經(jīng)損傷后其所屬各伸肌出現(xiàn)廣泛癱瘓，尺側(cè)腕伸肌、橈側(cè)腕長短伸肌、肱三頭肌、伸指總肌、肱橈肌、示指、小指固有伸肌以及旋后肌均癱瘓，因而可表現(xiàn)為患側(cè)腕下垂、掌指關(guān)節(jié)伸直障礙、各手指下垂、拇指外展不能，同時(shí)伴前臂旋后障礙，患側(cè)前臂背側(cè)肌肉出現(xiàn)萎縮，腕部向兩側(cè)活動(dòng)障礙等。根據(jù)上述表現(xiàn)可初步判定橈神經(jīng)損傷，但無法對(duì)損傷類型進(jìn)行明確診斷[7]。

3.2手術(shù)方式的選擇目前，對(duì)于肱骨干骨折所引起的橈神經(jīng)損傷的治療方式選擇仍存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，合并橈神經(jīng)損傷的肱骨干骨折患者所表現(xiàn)出的神經(jīng)損傷癥狀多屬于暫時(shí)性的神經(jīng)失用癥，不建議實(shí)施急性手術(shù)干預(yù)，通過保守治療可完全獲得恢復(fù)。而部分學(xué)者則認(rèn)為，單純依據(jù)橈神經(jīng)損傷癥狀無法完全明確神經(jīng)損傷類型和性質(zhì)，單純給予保守治療存在一定的治療盲目性[8]，而早期實(shí)施神經(jīng)探查并對(duì)骨折進(jìn)行有效固定可減少骨折斷端對(duì)神經(jīng)造成卡壓的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

筆者對(duì)92例合并橈神經(jīng)損傷的肱骨干骨折患者進(jìn)行對(duì)照分析，結(jié)果顯示，采取保守治療和早期探查的患者在神經(jīng)恢復(fù)情況、二次手術(shù)率等項(xiàng)目比較中均無顯著差異，表明不同治療方式均未對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)造成影響。筆者認(rèn)為，橈神經(jīng)損傷不應(yīng)對(duì)肱骨干骨折的治療方式選擇造成影響，合并橈神經(jīng)損傷的肱骨干骨折并非實(shí)施切開復(fù)位的絕對(duì)指征，對(duì)于粉碎性骨折以及不宜對(duì)骨折采取保守治療或髓內(nèi)固定的患者，在切開復(fù)位的同時(shí)可酌情進(jìn)行神經(jīng)探查清理；反之，則僅行石膏或甲板固定或閉合髓內(nèi)釘固定，無需進(jìn)行早期神經(jīng)探查。不過應(yīng)在治療期間密切觀察患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，一般在3個(gè)月內(nèi)未恢復(fù)者，應(yīng)積極考慮手術(shù)探查。

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(收稿2015-01-25)