不同劑量甘露醇降低顱內壓效果的系統評價

不同劑量甘露醇降低顱內壓效果的系統評價

鄭州大學第二附屬醫院鄭州450014

【摘要】目的系統評價應用不同劑量甘露醇治療顱內壓增高的效果，為臨床使用甘露醇的用量提供依據。方法計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、Ovid、Web of Science、EMbase、Google學術搜索引擎、知網、萬方、維普、中文生物醫學期刊數據庫，納入使用125 mL(或0.25～0.5 g/ kg- 1)和250 mL(或0.5～1 g/kg- 1)兩種劑量的20%甘露醇降低顱內壓的隨機對照試驗(RCT)，檢索時限均為建庫至2014-06。由2名評價者按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取和方法學質量評價，采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。結果最終納入6個RCT，共1 582例患者。經Meta分析，5篇文章中125 mL與250 mL的20%甘露醇降低顱內壓效果差異無統計學意義(P>0.05)，6篇文章顯示，125 mL的20%甘露醇不良反應較250% mL的20%甘露醇少。2篇文章治療結束時2組的病死率相同。結論125 mL與250 mL的20%甘露醇降低顱內壓效果相當，而125 mL甘露醇的不良反應<250 mL甘露醇，推薦臨床使用125 mL甘露醇降低顱內壓。

【關鍵詞】甘露醇；不同劑量；顱內壓；系統評價

通訊作者孟醒李俊玲()曹冰瑩楊春李亞麗

【中圖分類號】R977.7

甘露醇是降低顱內壓最常用的藥物，但目前對于甘露醇的用法及用量存在爭議，各國腦卒中防治指南推薦的用量各不相同。中國腦血管病防治指南推薦的用量為20%甘露醇125～250 mL快速靜滴，6～8 h/次，一般情況應用5～7 d；歐洲卒中促進會卒中治療指南[1]推薦的用法為25～50 g/3～4 h；而美國卒中治療指南[2]則推薦小劑量使用：0.25～0.5 g/(kg·6 h)。本文比較不同劑量甘露醇使用的有效性和安全性，從而為臨床合理應用甘露醇提供證據。

1資料與方法

1.1納入文獻標準(1)研究設計：以中英文發表的隨機對照實驗(RCT)為準。(2)研究對象：臨床試驗納入的顱內壓增高患者，年齡、性別不限。(3)治療組采用小劑量20%甘露醇125 mL(或0.25～0.5 g/kg)靜滴，對照組采用大劑量20%甘露醇250 mL(或0.5～1 g/kg)靜滴,給藥間隔6～12 h,療程≤3周。2組在對癥治療的同時均未使用其他脫水藥物。(4)結局指標：采用下列一項或多項療效判定指標的試驗均被納入：①治療期間顱內高壓癥狀或病灶的改善情況(惡心、嘔吐、視神經乳頭水腫消退情況)；②不良反應發生情況:由甘露醇引起的腎功能損害、急性心衰、電解質紊亂等；③治療結束時及隨訪期末(至少3個月)的神經功能缺損變化或改善情況、病死率、致殘率和生存質量評價。

1.2檢索策略(1)檢索詞：英文檢索詞:mannitol,manicol,stroke,cerebral apoplexy,acute cerebral accident,cerebral infarction,cerebral hemorrhage,cerebral edema,intracranial pressure (ICP),dose,dosage等；中文檢索詞:甘露醇、腦卒中、腦梗死、腦出血、腦水腫、顱內壓、小劑量、半量、不同劑量等。以上述詞語作為檢索主題詞、自由詞、運用邏輯符、通配符制定檢索式。(2)檢索范圍：The Cochrane Library、PubMed、Ovid、Web of Science、EMbase、Google學術搜索引擎、知網、萬方、維普、中文生物醫學期刊數據庫，檢索時限均為建庫至2014-06。

摘要1.3文獻篩選、資料提取與質量評價2位研究者分別獨立閱讀文獻的題目和，排除明顯不符合納入標準的試驗，然后進一步閱讀全文，以確定其是否真正符合納入標準。交叉核對2人納入試驗的結果，對存在分歧的試驗進行討論，仍不能決定時參考第三位研究者的意見。之后按照統一的資料提取表提取以下資料：(1)試驗的基本情況；(2)試驗組和對照組的干預措施；(3)結局指標及評定時間；(4)研究結論。

2位研究者分別獨立按照Cochrane 5.1.0版本手冊[3]推薦的文獻質量評價標準評價納入文獻的質量。評價內容包括：(1)隨機分組；(2)分配隱藏；(3)盲法；(4)退出和失訪；(5)ITT分析；(6)基線比較。交叉核對2人評價結果，意見不一致時通過討論解決，仍不能決定時參考第三位研究者意見。

2結果

2.1文獻檢索結果初檢出298篇關于不同劑量甘露醇治療顱內壓增高的文獻(The Cochrane Library=0；Web of science=16；Embase=0；OVID=38；PubMed=40；Google學術=0；CMCC=0；知網=65；萬方=110；維普=29)，除去32篇重復文獻，剩余266篇，通過閱讀題目和摘要去除241篇，剩余25篇，4篇沒有找到全文。閱讀21篇全文文獻，最終納入6個RCT[5-10],共1 582例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1　文獻篩選流程圖

2.2最終納入文獻質量評價見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1顱內壓改善情況：5項研究[4-8]描述了顱內壓改善狀況。采用固定效應模型分析，I2>50%，改為隨機效應模型后I2仍大于50%，對5項研究分別做敏感性分析，最終將其中一篇[8]剔除，此時I2=0%，RR=1.08，95%CI(0.96，1.21)，P>0.05，說明余下4項研究的同質性良好，結果為使用125 mL及250 mL的20%降低顱內壓的效果相同。

2.3.2不良反應發生情況：3項研究[5-6，9]通過尿素氮、血肌酐等指標的變化情況描述了治療后腎功能的變化，meta分析結果顯示三項研究同質性較好，尿素氮指標MD=-6.81,95%CI(-8.13，-5.49)，P<0.05；血肌酐指標MD=30.00，95%CI(-33.95，-26.05)，P<0.05，說明125 mL甘露醇組對腎功能的損害較小。另外三項研究[4，7-8]直接給出了腎功能異常的人數(治療前腎功能正常)，結果顯示RR=0.35，95%

表1　文獻質量評價表

CI(0.24,0.50)，P<0.05，與上述三項研究尿素氮、血肌酐指標的結果一致，說明125 mL甘露醇組對腎功能的損害小于250 mL組。僅有一項研究[9]描述了電解質紊亂情況，結果為125 mL甘露醇組電解質紊亂情況較250 mL組輕。

2.3.3病死率：三項研究[4，6-7]描述了治療結束時患者的病死率。經meta分析三項研究同質性較好，RR=0.70，95%CI(0.36,1.38)，P>0.05，說明2組患者在治療結束時的死亡率基本一致。只有一項研究[5]對患者進行了隨訪，3個月后病死率也基本一致(P>0.05)。

3討論

所納入研究的Meta分析結果顯示,應用小劑量甘露醇降低顱內壓的效果與大劑量甘露醇無差異，而小劑量甘露醇的不良反應少于大劑量組，這與張蕾等[10]系統評價結果較為一致。該系統評價由于進行較早，故納入的研究不含羅榮[4]的研究，文獻質量均為B～C級，而本研究中納入了此篇質量為A級的RCT試驗，對于結果的描述可能更為準確。然而本系統評價所選用資料均為已發表的文獻，缺乏灰色文獻,倒漏斗圖不對稱，提示可能存在發表偏倚,與陰性結果的研究不易發表、納入研究的方法學質量較低有關。

總之，本系統評價的結果表明，使用小劑量甘露醇與大劑量甘露醇降低顱內壓時，在治療效果方面并無差異，而小劑量甘露醇的不良反應較大劑量甘露醇少，因此推薦臨床在使用125 mL的20%甘露醇降低顱內壓。

參考文獻4

[1]European stroke in initiative executive committee and the EUSI writing committee.European stroke initiative recommendations for stroke management-update 2003[J].Cerebrovasc Dis,2003,16(4):311-337.

[2]Stroke Council of the American Stroke Association.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association[J] .Stroke,2003,34(4):1 056-1 083.

[3]Higgins JP.The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials[J].BMJ,2011,34(3):5 928.

[4]羅容,宿英英.不同劑量甘露醇對急性中、重癥腦卒中患者有效性和安全性研究[J].藥物不良反應雜志,2008,10(5):312-317.

[5]李艷.不同劑量甘露醇對腦出血預后及腎損害的影響研究[J].中外醫療,2013,32(5):111-112.

[6]徐紅輝.不同劑量甘露醇治療腦出血致腎損害的比較[J].臨床醫學,2009,29(7):26-27.

[7]黃偉.不同劑量甘露醇治療自發性腦出血的對照研究[J].實用全科醫學,2004,2(5):456.

[8]黃秀蓮.不同劑量甘露醇在腦出血治療中對腎功能影響的對比觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報，2014,25(8)：904-905.

[9]曹家春,張穎慧,劉翠忠,等.不同劑量甘露醇對急性腦卒中患者電解質及腎功能的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2009,7(8):993-994.

[10]張蕾,趙榮生,劉芳,等.不同劑量甘露醇治療急性腦卒中的系統評價[J].中國藥學雜志,2008,43(18):1 432-1 435.

(收稿2014-10-18)