腰大池外引流在治療重度腦室出血中的早期應用效果

腰大池外引流在治療重度腦室出血中的早期應用效果

董廣宇1)蘭周華1)張清平2)許海珍1)

1)廣東深圳市龍崗區人民醫院神經外科深圳5181722)廣東深圳市第四人民醫院神經外科深圳518033

【摘要】目的探討腰大池外引流(ELD)在治療重度腦室出血中的早期應用效果。方法選取接受側腦室外引流(EVD)并腦室內纖溶治療的重度腦室出血患者62例，其中27例在第三、四腦室積血清除后即給予ELD(治療組)，未給予或未及時給予者35例(對照組)，比較2組側腦室置管時間、側腦室并腰大池置管總時間、顱內感染率、腦室-腹腔分流率及發病3個月預后。結果治療組、對照組側腦室置管時間和腦室-腹腔分流率分別為(109.2±21.1)h、(207.9±51.1)h和0、14.3%，差異有統計學意義(P<0.05)。2組間置管總時間、顱內感染率及3個月預后差異無統計學意義(P>0.05)。結論早期聯合應用ELD治療重度腦室出血安全可行，可顯著縮短EVD時間，降低腦室-腹腔分流率。

【關鍵詞】腦室出血；側腦室外引流；腰大池外引流

【中圖分類號】R743.34

自發性腦出血破入腦室及出血后急性梗阻性腦積水是影響預后的重要危險因素。側腦室外引流(external ventricular drainage, EVD)聯合腦室內纖溶治療作為腦室出血的首選治療方法，可有效清除腦室內積血、解除急性梗阻性腦積水對生命的威脅，已廣泛應用于臨床[1-2]。腰大池外引流(external lumbar drainage, LD)作為腦室出血重要的輔助治療手段，在縮短側腦室置管時間、預防交通性腦積水、避免腦室-腹腔分流中的作用已逐漸得到重視。筆者在治療繼發性腦室出血并急性梗阻性腦積水患者中，通過早期應用ELD，取得較好臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011-01—2013-08我科收治繼發性腦室出血并急性梗阻性腦積水患者62例，其中高血壓腦出血56例，煙霧病腦出血4例，出血原因不明2例。原發出血部位依據頭顱CT檢查，其中基底節區37例,丘腦20例,額頂葉5例。按是否接受早期ELD分為治療組27例和對照組35例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組一般資料比較　

1.2治療方法在控制血壓、顱內壓等常規治療基礎上，所有患者入院后均給予EVD(天津塑研長方或韓國世運腦室外引流裝置)并腦室內纖溶治療，其中18例聯合應用腦內血腫穿刺外引流術(北京萬福特YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針)以清除腦內血腫。EVD首選出血側側腦室額角穿刺置管，如若引流不暢再行對側側腦室穿刺置管，4 h后經側腦室外引流管或并血腫粉碎針行纖溶治療(尿激酶2萬 U，2～3次/d，夾管2～3 h/次)。

治療組在復查頭顱CT顯示三、四腦室積血基本或完全清除時即行ELD(美國美敦力腰大池外引流裝置)，控制引流量≤240 mL/d，期間夾閉側腦室外引流管并通過腦室外引流裝置三通側支連接測壓管密切觀察顱內壓(ICP)，24 h ICP<20 cmH2O拔除側腦室外引流管，否則夾閉腰大池外引流管，重新開放側腦室外引流管并腦室內纖溶治療，24 h后再試夾閉、拔管。成功拔管后ELD持續至腦脊液清亮或基本清亮，夾閉24 h頭顱CT檢查腦室系統無擴大、患者癥狀無加重拔管。總外引流時間≥20 d不能拔管者行腦室-腹腔分流術。 對照組在EVD至腦脊液清亮或基本清亮、頭顱 CT 檢查腦室內積血基本或完全清除時，夾管觀察24 h，ICP<20 cmH2O拔管，不能拔管者繼續EVD或以ELD替代。腦室-腹腔分流術指征同治療組。

1.3觀察指標EVD置管時間、側腦室并腰大池置管總時間及顱內感染、腦室-腹腔分流例數，發病后3個月評估預后，采用改良的Rankin Scale評分(mRS)[3]，mRS≤3分認為預后良好。

2結果

2組腦脊液外引流置管20 d內均能成功拔除管，治療組側腦室置管時間、腦室-腹腔分流率顯著低于對照組(P<0.05)，2組間側腦室并腰大池置管總時間、顱內感染率、發病3個月預后無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2　2組腦脊液外引流置管時間、并發癥發生率及預后比較

3討論

腦室出血多由高血壓腦出血破入腦室引起，本研究中占90%(56/62)，一旦出現急性梗阻性腦積水，病情進展急驟，必須及時手術，才有可能挽救患者生命。腦出血后腦室系統擴大或三、四腦室鑄型是發生或即將發生急性梗阻性腦積水的典型表現。EVD簡便宜行，可快速解除急性梗阻性腦積水對生命的威脅，腦室內纖溶治療可加速腦室內積血溶解、避免引流管堵塞，二者聯合應用可快速清除腦室系統積血，恢復腦室內、外腦脊液循環通路，是目前臨床最為常用的治療方法[4]。

血性腦脊液及其分解產物堵塞、長期刺激蛛網膜顆粒，影響腦脊液吸收，快速、徹底清除血性腦脊液有利于預防或避免交通性腦積水的發生[5]。延長腦室外引流時間雖可進一步清除血性腦脊液及其分解產物，但無疑會增加顱內感染風險。從腦脊液主要產生部位及其自然循環路徑分析，EVD為“源頭”引流，不利于腦脊液循環壓力梯度的形成。腰大池位于腦脊液吸收遠端，ELD形成的腦脊液循環壓力梯度，有助于遠離側腦室引流部位的血性腦脊液最大限度地被新生腦脊液取代。

本研究在腦室內、外腦脊液循環通路恢復后，及時給予ELD以盡量縮短EVD時間并最大限度清除腦室內、外血性腦脊液。結果顯示，治療組在三、四腦室積血基本或完全清除時給予ELD可顯著縮短EVD置管時間(P<0.01)。需要注意的是，早期應用ELD替代EVD并非均能一次成功，過渡期持續ICP監測非常必要。本文2例ICP有持續升高趨勢，給予及時夾閉腰大池外引流管，同時開放側腦室外引流管并腦室內纖溶治療，24 h后再試夾閉成功。說明影像學表現為三、四腦室積血基本或完全清除與腦室內、外腦脊液循環通路恢復并不完全一致。此外，ELD初期速度易慢，以免在脊液循環通路未完全恢復情況下腦室內、外或小腦幕上、下壓力梯度過大導致災難性后果。

顱內感染及交通性腦積水作為重度腦室出血治療過程中重點預防的并發癥，研究結果顯示治療組顱內感染率低于對照組(分別為3.7%、8.6%，P>0.05)，說明早期聯合應用ELD有降低顱內感染的趨勢。考慮原因可能為相對于腰大池穿刺部位，頭皮毛囊更為豐富，同樣置管時間，皮脂腺、汗腺內潛藏細菌更易通過側腦室引流管侵入有關。在預防交通性腦積水方面，結果顯示治療組在沒有明顯延長腦脊液外引流時間的情況下，發病3個月內腦室-腹腔分流率顯著低于對照組(P<0.05)，說明早期聯合應用ELD具有更高的血性腦脊液清除效率。作為治療最終目標的臨床預后，本研究未能發現治療組患者有顯著改善。考慮預后與多種因素有關，而非單純取決于早期血性腦脊液的清除[7]。

以上研究表明，早期聯合應用ELD治療重度腦室出血安全可行，可顯著縮短EVD時間，降低腦室-腹腔分流率。不足之處是本研究為非隨機對照研究，病例數少，所得結論尚需臨床進一步驗證。

參考文獻4

[1]Gaberel T,Magheru C,Parienti JJ,et al.Intraventricular fibrinolysis versus external ventricular drainage alone in intraventricular hemorrhage:a Meta-Analysis[J].Stroke,2011,42 (10):2 776-2 781.

[2]宋宇.尿激酶輔助治療對腦室內出血后交通性腦積水的預防作用[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(7):64-65.

[3]Hanley DF.Intraventricular hemorrhage:severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2009,40(4):1 533-1 538.Hanley DF.Intraventricular hemorrhage:severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2009,40(4):1 533-1 538.

[4]Huttner HB,Nagel S,Tognoni E,et al.Intracerebral hemorrhage with severe ventricular involvement:lumbar drainage for communicating hydrocephalus[J]. Stroke,2007,38(1):183-187.

[5]張學慧,楊軍,涂博,等.腦室出血術后死亡因素相關性分析[J].中國實用神經疾病雜志，2013,16(7):46-48.

(收稿2014-09-22)