內鏡下組織膠注射治療肝硬化胃底靜脈曲張出血的臨床觀察

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(1.南華大學附屬第二醫院消化內科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學醫學院診斷學教研室)

·臨床醫學·

內鏡下組織膠注射治療肝硬化胃底靜脈曲張出血的臨床觀察

劉艷萍1，李國慶1*，謝娟2，陳宏輝1，王正根1，朱理輝1，封英娟1

(1.南華大學附屬第二醫院消化內科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學醫學院診斷學教研室)

目的探討內鏡下組織膠注射治療肝硬化胃底靜脈曲張出血的療效和安全性。方法回顧分析內鏡下組織膠注射治療154例胃底靜脈曲張出血患者的療效。注射步驟采用三明治夾心法：碘化油充填注射針，然后快速注入組織膠，再接1.4 mL碘化油快速注射、拔針，組織膠不稀釋，靜脈團直徑在1.5 cm以下一次性注射0.5～1 mL，靜脈團直徑1.5～3.5 cm一次注射1.5～2.0 mL即可使整個團塊硬化。術后2～6個月復查胃鏡，如還有殘留曲張靜脈再追加注射。結果在154例病例中，其中急診組織膠注射37例急性活動性出血33例止血，即時止血率89.2%(33/37)；治療后鏡下靜脈團基本消失，占40.9%(63/154)；顯著有效占44.8%(69/154)；有效占7.8%(12/154)；無效占6.5%(10/154)。顯著有效率達85.7%(132/154)。隨訪3～24個月，近期(6月內)再出血率11例和遠期再出血率7例共占11.7%，胃底靜脈曲張程度、肝功能分級、門靜脈血栓、血小板計數、膽堿酯酶、門靜脈寬度在術后再出血患者和未出血患者群中分布差異顯著(P均<0.05)。結論胃底靜脈曲張破裂出血兇險，內鏡下組織膠注射治療是控制急性活動性出血及預防再出血快捷、安全、有效的方法。

肝硬化； 胃底靜脈曲張； 組織膠注射

食管胃底靜脈曲張破裂大出血是肝硬化門脈高壓的嚴重并發癥，是臨床上的急危重癥。其突出特點為出血量大、病情兇險、病死率高達40%以上[1]。藥物降低門脈壓治療出血復發率高，傳統外科分流和斷流手術死亡率高，近年發展起來的內鏡下治療成為有效控制大出血及預防再出血的重要方法，出血死亡率降至9%[2]。我院自2008年1月至2014年1月對154例胃底靜脈曲張出血患者行內鏡下組織膠注射，取得了肯定的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性總結2008年1月至2014年1月，154例本院住院患者行胃底曲張靜脈組織膠注射術，其中男95例，女59例，年齡24～81歲，平均(53.2±6.5)歲。均為肝硬化失代償期合并中重度胃底靜脈曲張患者，不明原因性肝硬化8例，原發性膽汁淤積性肝硬化5例，肝炎后肝硬化95例，酒精性肝硬化46例，合并原發性肝癌19例。

Child-Pugh肝功能分級，A級18例，B級47例，C級89例；活動性出血43例，近期出血74例，曾經出血為預防再出血37例。

1.2 器械和材料

CV-260電子胃鏡(Olympus)；六連發套扎器(Cook公司)，NM-200L-0621注射針(Olympus)。人體組織膠(α-氰基丙烯酸正丁酯康派特醫用膠，histoacryl 0.5 mL/支)為北京瞬康醫用膠有限公司產品；上海旭東海普生產的超液化碘油(lipidol 10 mL/支)。

1.3 手術方法

患者術前禁8 h，禁水6 h。建立靜脈通路，備血，監測心電、血氧、血壓。154例患者均采用丙泊芬靜注全麻，其中18例患者在ICU采用氣管插管保障呼吸道通暢。采用無痛胃鏡檢查，明確食管胃底曲張靜脈的大小、數目、位置、程度及有無活動性出血。一般先進行胃底曲張靜脈組織膠注射，再聯合食管曲張靜脈套扎治療或硬化劑治療。組織膠注射方法：常規無痛胃鏡操作，選擇胃底處靶靜脈的最佳注射部位，出血間歇期選曲張靜脈最隆起點基底部血管壁較厚處為注射部位，出血活動期盡可能接近出血點。組織膠不稀釋，采用碘化油和組織膠交替的“三明治”夾心法注射[3]，具體方法和步驟為：首先插入預備的充滿碘油的注射針，然后針對靶靜脈注射點快速刺入注入碘油約1.2 mL，快速交換注射器，接著助手快速推入組織膠，隨后再接入第三管注射器，快速推入約1.4 mL碘油，快速推注完畢后，迅速退針回鞘，用注射針外鞘頭壓迫針眼數秒后退出。靜脈團直徑在1.5 cm以下一次性注射組織膠0.5～1 mL，靜脈團直徑1.5～3.5 cm一次性注射組織膠1.5～2.0 mL即可使整個團塊硬化。對于一次注射效果不滿意者，間隔2周可進行第2次治療。術后2～6個月內鏡復查，如還有殘留曲張靜脈再追加注射。所有病人隨訪3～24個月。

術后處理：常規抑酸、防治感染、降門脈壓，臥床休息，禁食、禁水48～72 h，術后2周內進流食，避免粗硬刺激性食物及增加腹內壓力的因素，密切觀察嘔血和黑便情況，判斷有無活動性出血。

1.4 療效判定

療效判定標準[4]①急診止血成功:組織膠注射術后活動性出血立即停止，嘔血、黑便逐漸消失，且72 h內無活動性出血。②再出血:活動性出血停止72 h后再次發生嘔血或黑便，且經內鏡檢查證實為胃底曲張靜脈活動性出血。③靜脈曲張治療有效:隨訪6個月，結束前復查胃鏡，顯效：治療后鏡下胃底靜脈團基本消失，體積縮小>80%；顯著有效：胃底曲張靜脈團體積縮小>50%；有效：體積縮小30～50%；無效：曲張靜脈曲張程度無改變。

1.5 統計學處理

采用SPSS17.0統計軟件分析，數據用均數±標準差表示，計量資料用方差分析后的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療效果

154例患者食管胃底靜脈曲張病例144例，單純胃底靜脈曲張者10例；應用胃底曲張靜脈組織膠注射聯合食管靜脈曲張套扎術一次完成者62例，分次完成者49例；胃底曲張靜脈組織膠注射聯合食管靜脈曲張硬化劑聚桂醇注射一次完成者8例；單行胃底組織膠注射一次完成者28例，分次完成者7例。

組織膠注射37例急性活動性出血，33例急診止血成功，即時止血率89.2%，1例術中發生大出血，在原注射點附近再注射組織膠1.0 mL，術后予以輸血、降門脈壓等處理后出血停止，恢復良好；3例于注射后24小時內出現大出血，2例予以三腔二囊管壓迫止血有效，1例予以生長抑素降門脈壓及抑酸等處理后無再出血。1例術后第7天再發大出血，予以三腔二囊管壓迫止血效果欠佳，家屬拒絕再次胃鏡檢查，術后第8天死亡。本組治療相關死亡率為0.6%(1/154)。

隨訪3～24個月，近期(6月內)再出血率11例和遠期再出血率7例共占11.7%。治療后鏡下靜脈團基本消失63例，占40.9%；顯著有效69例,占44.8%；有效12例，占7.8%；無效10例,占6.5%。顯著有效率達85.7%。

2.2 術后再出血影響因素分析

觀察內鏡治療術后再出血影響因素，以首次內鏡治療術后未再出血病例為對照組，從表1可以看出Grade分級、Child-Pugh分級、門靜脈血栓在術后再出血患者和未出血患者群中分布差異有統計學意義(P<0.05).從表2可以看出血小板計數、膽堿酯酶、門靜脈寬度在術后再出血和未出血患者群中分布差異有統計學意義(P<0.05)，血紅蛋白含量在術后再出血和未出血患者群中分布差異無統計學意義(P>0.05)。

表1Grade程度分級、Child-Pugh分級、門靜脈血栓情況(n)

分組Grade分級輕度中度重度Child-Pugh評分ABC門靜脈血栓再出血0018a0216a3a未出血0613018457310

與未出血組比較,a：P<0.05

表2血小板計數、膽堿酯酶﹑血紅蛋白含量和門靜脈寬度情況

分組血小板計數(×109/L)膽堿酯酶(U/L)血紅蛋白含量(g/L)門靜脈寬度(cm)再出血52.10±41.00a1.93±1.33a75.30±18.601.81±0.40a未出血115.01±66.013.52±2.9795.50±25.101.24±0.2

與未出血組比較,a：P<0.05

2.3 并發癥

154例中無異位栓塞發生；10例術后發熱，抗感染治療3～7天，無再發熱；15例發生明顯胸痛，對癥處理后緩解。20例術后腹水，予以補充白蛋白、利尿治療后腹水消退；10例出現15～30天后排膠反應，胃底潰瘍出血，2例再次予以胃底曲張靜脈組織膠注射，余病例予以抑酸、降門脈壓、護胃處理，6個月后潰瘍均消失。

2.4 隨訪情況

除外一死亡病例，153例患者隨訪3～24個月，隨訪內鏡檢查結果顯示，術后1～2周出現胃底曲張靜脈硬化、黏膜充血、水腫、糜爛等急性炎癥表現，術后3～4周進入慢性炎癥、排膠潰瘍期，術后1～3個月組織膠從黏膜下排出，1年內大部分完全排出，曲張靜脈收縮或消失；11例行脾切及賁門周圍血管離斷術，術中發現部分病例胃底組織內有固態膠沉積；8例由于肝癌死亡，5例由于肝功能衰竭死亡。

3 討 論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期最危重的并發癥之一，首次出血的死亡率可達30%,反復出血的發生率達80%以上[2]。積極止血和預防再出血以延長生存期至關重要。胃底靜脈曲張出血較食管靜脈曲張出血更加兇險,由于胃底靜脈曲張存在多條交通支及曲張靜脈團較大,內鏡下曲張靜脈套扎術和硬化術對胃底靜脈曲張出血均效果差,外科分流或斷流手術對肝功能ChildA、B級患者有一定的效果,但外科手術治療的并發癥發生率和病死率較高，肝功能Child C級患者多失去手術機會。內鏡下曲張靜脈內組織膠注射成為近年來我院治療胃底靜脈曲張出血的一線療法，即時止血率達89.2%。

胃底靜脈曲張破裂出血兇險，選用組織膠注射優點是見血就凝，可取得滿意的療效。合并有重度食管靜脈曲張的，聯合套扎術和/或硬化劑注射術治療，可取得更好的療效。胃底靜脈曲張有活動性出血，短時間出血量大于1 500 mL時，急診胃鏡常常視野模糊，成功率低，可先行三腔二囊管壓迫止血，12～48 h后再行內鏡治療，不能有效止血者可酌情采用外科手術治療。術后2～6個月復查胃鏡，如還有殘留曲張靜脈再追加注射。再出血率與肝功能有關，Child C級預后較差。再出血率與注射的經驗和技巧也有較大的關系：快速推注完畢后，迅速退針回鞘，用注射針外鞘頭壓迫數秒后退出，可達到不出血，不漏膠的效果。退針太慢組織膠與注射針粘合，拔針易引起滲血甚至噴血。

本組臨床資料，均為診斷明確的胃底靜脈曲張破裂出血患者，組織膠注射作為治療胃底靜脈曲張出血的首選，控制急性活動性出血及預防再出血快捷、安全、有效。如何提高急診止血成功率、減少并發癥并降低其再出血的發生率，需要術者經驗豐富、操作熟練。我們的經驗：1)需要急診止血患者經氣管插管麻醉后進行內鏡操作，減少了誤吸,內鏡操作時患者胃腸蠕動明顯減弱,增加了手術成功率,減少手術時間。2)注射部位避開管壁薄弱處，選擇管壁較厚實處進針可減少針眼出血；拔針后觀察針孔處有無出血，少量出血可用注射針外鞘頭壓迫針孔處數秒，壓迫力度不能過大，防止外鞘插入血管引起血管壁穿孔，另外需防止血管內組織膠粘住外鞘；若出血量較大，可用8%去甲腎上腺素液噴灑止血，若仍不能止血，應立即在原注射點附近再注射組織膠0.5～1.0 mL[5]，術后加強抑酸、護胃、降門脈壓治療可減少術后早期出血；首次注射劑量要足夠，栓塞靜脈需完全，盡量達到根治效果可減少近期再發出血，術后長期服用非選擇性β受體阻斷劑二級預防，每2～3個月復查胃鏡，有中度以上靜脈曲張者，應該預防性組織膠注射治療，以達到曲張靜脈根治效果[6]。3)菌血癥或敗血癥與內鏡活檢管道細菌生長、術中注射針頭被污染有關;為防治菌血癥、敗血癥，術前術后常規抗感染治療，嚴格執行器械消毒措施；4)本觀察結果顯示，胃底靜脈曲張程度、肝功能分級、門靜脈血栓情況、血小板計數、膽堿酯酶、門靜脈寬度在術后再出血患者和術后未出血患者群中分布差異明顯，是導致術后再出血的綜合危險因素，其中以肝功能Child C級最為明顯；術前應根據以上危險因素進行評估，預測手術風險及術后出血率的高低，術前術后盡可能改善腹水癥狀、提高白蛋白水平、改善凝血功能等綜合治療降低Child評分值[7]，這樣有助于提高內鏡下治療胃底靜脈曲張的安全性和有效性。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.01.013

2014-10-03；

2014-11-29

*通訊作者，E-mail：ligq1970@163.com.

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(此文編輯：秦旭平)